Современные технологии в хирургии

метки: Хирургия, Инновационный, Современный, Технология, Вмешательство, Доступ, Операция, Инструмент

Современная медицина — медицина технологическая. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний рождаются сегодня на стыке физики, химии, кибернетики и медицины.

Как известно, технологии не стоят на месте и постоянно развиваются. Особенно это касается современных устройств, предназначенных для личного пользования, однако и для массового использования производится множество современных систем и аппаратов. Особенно зависимой от развития технологий областью является медицина. В большинстве случаев от качества медицинского оборудования зависит даже не прибыль медицинского учреждения, а, в большей мере, жизнь и здоровье пациентов. Во многих учреждениях до сих пор нет возможности приобрести современное оборудование, что, безусловно, часто сказывается негативно на их деятельности. Различное оборудование современного типа позволяет более эффективно осуществлять лечение. Кроме того, к примеру, современные аппараты в стоматологических кабинетах снижают у пациентов чувство страха, связанного с посещением стоматолога. Помимо оборудования, предназначенного непосредственно для лечения и проведения каких-либо процедур, всё чаще в медицинских учреждениях можно встретить самые обычные компьютеры и ноутбуки. Наличие компьютера позволяет медицинскому персоналу постепенно избавляться от множества информации, содержащейся на всевозможных карточках и бланках. Также практически полностью исключается возможность потерять какие-либо данные о пациенте, если они будут содержаться в структурированном виде.

Направления совершенствования в хирургии:

1. Минимизация оперативного доступа
2. Щадящие способы диссекции тканей
3. Надежные способы соединения тканей
4. Органосохранение и радикализация (в онкологии)
5. Визуализация, топическая диагностика и «прицеливание»
6. Борьба за «живучесть» пациентов
7. Совершенствование трансплантологии
8. Война с инфекцией
9. Создание биосовместимых и биостабильных материалов
10. Деперсонализация (устранение человеческого фактора

Et cetera….

Доступ должен быть настолько большим,

насколько это нужно,

и настолько малым,

насколько это возможно.

Th. Kocher (конец XIX века)

Транслюминационные вмешательства (N.O.T.E.S-технология) — Natural Orifice Transgastric Endoscopic Surgery.

Транслюминальными называют эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту.

Информационные технологии в медицине

... разных специальностей; они позволяют повысить качество профилактической и лабораторно-диагностической работы, особенно в условиях массового обслуживания при дефиците времени квалифицированных специалистов. По решаемым задачам выделяют: - информационно-справочные системы (предназначены ...

Таким образом, для выполнения вмешательства на органах брюшной и грудной полости рабочие инструменты могут быть введены через разрез в стенке желудка, влагалища или прямой кишки. При этом кожные покровы остаются неповрежденными.

В настоящее время в разных странах мира, главным образом, в Индии и США, а также в ряде Европейских стран, были выполнены следующие транслюминальные вмешательства на живых пациентах:

• трансгастральная аппендэктомия

• трансвагинальная холецистэктомия

• трансгастральная холецистэктомия

• извлечение выпавшей в абдоминальную полость гастростомной трубки

• трансгастральные и трансдуоденальные панкреатические вмешательства (биопсия, некрозэктомия и т.п.)

Эти вмешательства имеют целый ряд потенциальных преимуществ, основные из которых:

• полное отсутствие косметических дефектов

• относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

Бурному развитию и внедрению в широкую клиническую практику транслюминальных вмешательств мешают следующие факторы сдерживания:

1. отсутствие надежного и удобного способа ушивания (закрытия) висцеральных отверстий

2. отсутствие гарантированного способа стерилизации внутреннего просвета органов, сквозь которые осуществляется доступ, либо вариантов стерильной доставки инструментария сквозь их стенку

3. отсутствие промышленных образцов 2-х и 3-х канальных эндоскопов с изменяемой управляемой жесткостью

4. отсутствие гибких инструментов с изменяемой управляемой жесткостью с вращением и артикуляцией дистального конца

LESS-технология (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery)

Очередным важным шагом в развитии малоинвазивной хирургии брюшной полости стало внедрение в клиническую практику техники единого лапаро-эндоскопического доступа (LESS).

Введение многофункциональных лапароскопических инструментов через один порт у определенной группы больных позволяет выполнять оперативные вмешательства весьма успешно – с высочайшим косметическим эффектом и минимальными осложнениями. В последнее время значительные успехи в этой области достигнуты благодаря новой технике выполнения доступа к органам брюшной полости (первый этап оперативного вмешательства).

Более 100 лет назад, 19 апреля 1901 г. в Санкт-Петербурге профессором-гинекологом Д.О. Оттом впервые в мире была осуществлена вентроскопия – осмотр брюшной полости через задний свод влагалища. Чуть позже ученый опубликовал сообщение «Метод освещения брюшной полости (вентроскопия) при влагалищном чревосечении». Позже Д.О. Отт провел первую аппендэктомию через задний свод влагалища. На протяжении многих лет техника выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств совершенствовалась: от традиционной лапаротомии к мини-лапаротомии, а затем и к лапароскопии. Усилия разработчиков были направлены на реализацию одного из основных принципов хирургии «уменьшение и снижение травматичности операционного доступа». Одной из современных методик малоинвазивной хирургии является выполнение вмешательств путем единого лапароскопического доступа. В зарубежной и отечественной литературе можно встретить множество различных аббревиатур, обозначающих это направление: E-NOTES (Embryonic Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery), TUES (Trans Umbilical Endoscopic Surgery), TULA (Trans Umbilical Laparoscopic Assisted), SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), SPA (Single Port Access), OPUS (One Port Umbilical Surgery), LESS (Laparoscopic & Endoscopic Single Site Surgery).

Мышцы живота, брюшной пресс и его значение

... брюшной стенки уменьшается емкость брюшной полости, органы подвергаются сдавливанию, что помогает их опорожнению (акт дефекации, мочеиспускания, родов). На этом основании мышцы брюшной стенки получают название брюшного пресса. ... [3] "Рассмотрим основные виды упражнений для пресса: Первый набор упражнений для пресса. ДЕНЬ 1-Й. ТРЕНИРОВКА НИЖНЕЙ ЧАСТИ БРЮШНОГО ПРЕССА. Тренировка состоит из трех частей. ...

Наиболее часто встречающиеся варианты – TUES (Transumbilical Endoscopic Surgery) и SLA (Singl Laparoscopic Acces) – подразумевают выполнение оперативного вмешательства путем введения видеоэндоскопа через пупочное кольцо или единый лапароскопический доступ в любой области передней брюшной стенки. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие осуществить все этапы вмешательства (оперативный доступ, работа на органах, удаление органа из брюшной полости и ликвидацию доступа) всего через один небольшой разрез 2–2,5 см в области пупочного кольца или в любом другом отделе передней брюшной стенки, в зависимости от объема и зоны оперативного вмешательства. Подобные операции характеризуются не только хорошим косметическим эффектом, малой травматичностью благодаря уменьшению числа проколов передней брюшной стенки, но и снижением риска воспалительных осложнений и сокращением сроков послеоперационной реабилитации. Этот новый вид лапароскопических операций вполне можно отнести к инновационным технологиям, в которых удачно сочетаются современные методики, материалы, подходы. Для достижения терминологической упорядоченности в названии данного направления была принята резолюция XIII съезда эндоскопических хирургов России (2009 г.).

Пункт 3 резолюции гласит: «В настоящее время имеется необоснованное разнообразие аббревиатур, применяемых в мировой литературе для обозначения оперативных вмешательств, выполняющихся лапароскопическими инструментами, объединенными в единый доступ». Во многом эта тенденция обусловлена использованием в научной литературе коммерческих названий различных устройств для единого лапароскопического доступа. С целью обеспечения систематизации российского опыта лапароскопических вмешательств съезд рекомендовал использовать в научной литературе термин «единый лапароскопический доступ». В последние годы многие хирурги при выполнении лапароскопических операций стремились сократить количество доступов. Так, лапароскопическую холецистэктомию выполняли с применением трех троакаров, затем внедрялись двухпрокольные, трехтроакарные операции или вмешательства с использованием инструментов диаметром 2–3 мм. Появлялись различные самодельные варианты – прототипы единых портов.

Методика и оборудование

В настоящее время в мире существует несколько портов единого лапароскопического доступа и необходимых, очень специфичных инструментов для таких операций. Наиболее распространены единые порты производства компаний TriPort и GuadPort (Olympus), SILS-порт (Covidien), X-CONE (Karl Storz), «ППП» (Казань) и некоторые другие. Оборудование разных производителей имеет свои особенности, соответственно, при его применении отличаются и результаты. Для выполнения операций через единый лапароскопический доступ с использованием LESS-технологий необходимо соответствующее оборудование.

Кастрация кота техника операции

... или в связи с заболеваниями семенников. Оптимальный возраст для кастрации котов 7-8 месяцев, животное легче переносит вмешательство. Операцию проводят в первой половине дня, чтобы иметь возможность ... жлезы) орган совокупления Семенниковый мешок (saccus testicularis)-представляет собой мешкообразное выпячивание брюшной стенки с парной полостью, в которой помещаются семенники с придатками и семенные ...

LESS-система включает:

• универсальную видеосистему Visera Pro, которая дает изображение высокой четкости и имеет широкий диапазон совместимости различных видеоэндоскопов в нескольких направлениях (общая хирургия, торакальная хирургия, урология, гинекология, ортопедия, анестезиология, оториноларингология);
• троакар TriPort с тремя портами (два клапана диаметром 5 мм, один – 10–12 мм), фиксирующие кольца и безопасное проводящее устройство;
• видеоскопы типа EndoEYE или обычные лапароскопы с боковой оптикой;
• ультразвуковую хирургическую систему SonoSurg;
• биполярную плазмокинетическую систему коагуляции тканей;
• HiQ+ – стандартные многоразовые лапароскопические инструменты;
• специализированные (адаптированные к LESS-операциям) многоразовые изогнутые взаимозаменяемые инструменты.

Применение данного оборудования позволяет выполнять различные лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости с высокой эффективностью и безопасностью. Предлагаемый TriPort имеет некоторые особенности, отличающие его от других вариантов единых портов:

• использование при длине разреза от 10–25 мм и толщине брюшной стенки до 10 см;
• возможность введения трех инструментов (диаметром один – 10–12 мм, два – по 5 мм);
• возможность использования различных типов лапароскопических инструментов разнообразного диаметра, традиционных, изогнутых, с отклоняемой дистальной частью;
• наличие трех или четырех клапанов, а также надежная фиксация порта, что позволяет вводить и извлекать инструменты без утечки углекислого газа из абдоминальной полости;
• безопасное введение троакара в абдоминальную полость через единственный разрез (возможны различные варианты введения в зависимости от потребностей хирурга);
• достижение полной визуализации сразу после введения лапароскопа в абдоминальную полость. Возможность эвакуации дыма через вентиляционный порт;
• возможность эвакуации через порт ткани оперируемого органа;
• одновременное выполнение функции контейнера, исключающего контакт удаляемого органа с тканями передней брюшной стенки (осложненные формы аппендицита, острые холециститы, дермоидные и эндометриоидные кисты).

Результаты

С июля 2009 г. по февраль 2011 г. в НИЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И. Пирогова (на базе городской клинической больницы № 31) было выполнено 11 плановых однопортовых трансумбиликальных лапароскопических операций с применением LESS-технологий. Первая такая операция (с применением TriPort и стандартных лапароскопических инструментов) была проведена 14 июля 2009 г. по поводу хронического калькулезного холецистита. Всего с использованием LESS-технологий за вышеуказанный период при помощи TriPort (Olympus) по поводу хронического калькулезного холецистита было осуществлено девять вмешательств и по одному в связи с множественными полипами желчного пузыря и хроническим аппендицитом после разрешения аппендикулярного инфильтрата. Все пациентки – женщины в возрасте от 17 до 75 лет. На этапе становления метода отбор больных для выполнения этих вмешательств имел некоторые особенности. Необходимым условием отбора было отсутствие длительного анамнеза желчнокаменной болезни и осложненного течения заболевания, полостных операций в параумбиликальной области и в зоне предполагаемого вмешательства, ожирения, выраженной сопутствующей патологии. Предоперационное обследование пациенток соответствовало всем стандартам, принятым для любых оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Металлорежущие инструменты

... собой частицы металла, отделенные режущим инструментом. При сверлении непосредственный процесс резания осуществляется с помощью комбинации двух движений режущего инструмента. Он перемещается ... Происходит создание конструкций комбинированных инструментов, обеспечивающих повышение точности, совмещение операций и переходов, сокращении времени обработки. Сверление -это технологический процесс, ...

Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. Методика проведения вмешательства заключалась в следующем. Пациентки располагались на спине с приподнятым головным концом и некоторым поворотом на левый бок с разведенными или сведенными ногами. Оперирующий хирург располагался слева от пациентки или между ее ног; ассистировали один хирург и операционная сестра. В шести случаях применяли TriPort с использованием стандартных лапароскопов (5 или 10 мм в диаметре) с боковой 30-градусной оптикой, в пяти – видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE (Olympus) с изгибаемой дистальной частью. При первых четырех операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты с монокоагуляцией (крючок-электрод, диссектор, мягкие зажимы, ножницы, аспирационно-промывную трубку), в остальных восьми были апробированы специальные изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок) с легко заменяемыми ручками (Olympus).

Следует отметить, что фирменные инструменты для LESS-технологий значительно отличаются от обычных лапароскопических. Среди их особенностей следует отметить изогнутый тубус инструмента в дистальной трети в виде дуги ближе к рабочей части, с целью улучшения визуализации области операции. Рабочая часть легко вращается вокруг своей оси на 360 градусов. Ручки при необходимости быстро заменяются. На инструментах имеются положения R (правое) и L (левое).

Меняя их относительно ручки, можно работать с любой стороны – как правой, так и левой рукой. Сами ручки имеют положение фиксации при захвате тканей инструментом. Специальные фирменные инструменты предельно удобны для работы в операционном пространстве и максимально безопасны. Их применение значительно облегчает выполнение вмешательств. Доступ в брюшную полость осуществляли двумя способами. Первые три операции были выполнены только с использованием TriPort (Olympus).

Сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума (до 10–12 мм рт. ст. в параумбиликальной области по игле Вереша).

Затем через 15–20-миллиметровый дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца вводили TriPort-систему – так же, как обычным троакаром, с помощью безопасного проводника, который прилагается в наборе. Во втором варианте (семь операций) сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм с безопасным входом в свободную брюшную полость, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили порт. Его подтягивали и фиксировали в соответствии с толщиной передней брюшной стенки, создавая герметичность доступа при помощи фиксирующих полуколец с ее стороны. После этого по одному каналу накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов. Анатомические особенности строения пупочного кольца (минимальное количество мышечных тканей, наибольшая удаленность этой зоны от других отделов брюшной полости и максимально возвышающаяся над окружающими отделами передней брюшной стенки зона при наложении пневмоперитонеума) делают его наиболее привлекательным для выполнения операций через единый лапароскопический доступ. Кроме того, методика доступа через эту область впоследствии исключает наличие видимой послеоперационной раны на передней брюшной стенке. Тем не менее установка единого порта возможна в любой точке на передней брюшной стенке в зависимости от предполагаемой операции. Ревизия брюшной полости предварительно выполнялась у всех больных с осмотром всех отделов, был подтвержден основной диагноз, и исключены другие заболевания органов брюшной полости. При прицельном осмотре области операции тщательно анализировались анатомические особенности близлежащих органов (желчный пузырь, гепатодуоденальная связка, желудок, 12-перстная кишка, поперечно-ободочная кишка, правая почка).

Хирургическая операция

... Хирургический доступ . На этом этапе повествования об операции необходимо сообщить доступ или классификацию доступов при данной операции. Оперативный прием ... инструменты, требующиеся для выполнения операции. Необходимые мероприятия предоперационного периода . Необходимо отметить, какие мероприятия обязательно должны быть выполнены перед данной операцией. Например, перед операциями на органах брюшной ...

Затем при помощи инструментов оценивалась анатомия непосредственно желчного пузыря, возможности его тракции, выведение гартмановского кармана и определение соотношения структур шейки пузыря и элементов гепатодуоденальной связки. После этого решался вопрос о фиксации дна желчного пузыря при помощи лигатуры к передней брюшной стенке для лучшей визуализации зоны операции. На первых пяти операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за повреждения силиконовых клапанов порта при первой операции и сложностей в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Кало и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки. «Чистую» LESS-операцию без применения дополнительных инструментов удалось выполнить при аппендэктомии и при последних пяти холецистэктомиях. В шести случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры. При выполнении холецистэктомии выделение структур производилось крючком, ножницами или диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10-миллиметрового однозарядного клипатора и в двух случаях многозарядного в классическом варианте: две клипсы фиксировали на культю пузырного протока, одну – на уходящую часть, одну – на пузырную артерию. Пузырную артерию дополнительно коагулировали и пересекали у места вхождения в стенку желчного пузыря при помощи диссектора на монополярной коагуляции. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; семь операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. При выполнении аппендэктомии измененный отросток захватывали в области верхушки при помощи мягкого зажима через доступ слева. Мобилизация отростка производилась при помощи крючка-электрода и диссектора на монокоагуляции. На основание отростка накладывали две викриловые петли Рёдера, третью – на уходящую часть. Пересекали отросток ножницами без коагуляции. Слизистую культи отростка обрабатывали коагуляцией и затем спиртовым раствором хлоргексидина. Удаленный отросток эвакуировали через единый порт без соприкосновения с ним окружающих тканей. Применение на первых операциях традиционных прямых лапароскопических инструментов и традиционной боковой 30-градусной оптики создавало большие трудности и неудобства при выполнении «тонких» манипуляций в области операционного поля. Происходило нежелательное соприкосновение, «конфликт» рукояток инструментов, кисти видеооператора и световода, расположенного под прямым углом к лапароскопу. Большинство специалистов указывают на нецелесообразность и опасность использования традиционных лапароскопических прямых инструментов при применении этой методики. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием фирменного видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS-технологий значительно улучшает качество и безопасность работы оператора-хирурга, сокращает время операции. Удаленный орган всегда извлекали через трансумбиликальный доступ через порт-контейнер без контакта с окружающими тканями. Эта особенность порта TriPort исключает необходимость приобретения других контейнеров, он сам является таковым. Трансумбиликальный доступ послойно герметично ушивался посредством наложения узловых швов PDS 2-0 на апоневроз и кожу с косметическим формированием пупочного кольца. Продолжительность операций составляла от 50 до 110 минут. Каких-либо особенностей ведения наркоза у этих больных при данных вмешательствах по сравнению с классическими лапароскопическими операциями со стороны анестезиологов не отмечено. Интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. В послеоперационном периоде была назначена стандартная терапия с целью коррекции сопутствующей патологии, проводилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии, ненаркотические анальгетики использовались в минимальном объеме, только по показаниям при высоком пороге болевой чувствительности. Пациентки во всех отношениях хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая прекрасный косметический эффект (отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке, в некоторых случаях – полное отсутствие следов перенесенной операции), минимальный болевой синдром, быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, физической активности и трудоспособности. Используя единый лапароскопический доступ, можно проводить различные лапароскопические операции, такие как холецистэктомия, аппендэктомия, наложение желудочного бандажа при хирургическом лечении ожирения, операции по поводу паховых грыж, удаление кист печени и разнообразные гинекологические операции. Главное преимущество операций через единый лапароскопический доступ – минимальный послеоперационный болевой синдром, меньший риск раневой инфекции, более быстрое восстановление после операции и прекрасный косметический результат. Большинство публикаций отечественных и зарубежных авторов сообщают о минимальных интра- и послеоперационных осложнениях, отсутствии летальных исходов. В нашей группе оперированных пациенток осложнений также не наблюдалось. В настоящее время методика успешно осваивается и используется в ведущих клиниках Европы, Америки и России.

Инструментальное исследование печени и желчных путей (дуоденальное ...

... ультразвуковое сканирование; радионуклидное сканирование; компьютерная томография; эндоскопическая холангиография; биопсия печени. Дискенезия желчевыводящих путей – нарушение функции (моторики) желчного пузыря ... желчного пузыря и его протоков (холецистит, холангит, ДЖВП). 8. Болезни накопления. 9. Желчнокаменная болезнь. 10. Постхолецистоэктомический синдром. Критерии диагностики ... операцию создания ...