Революционные изменения в отечественной стоматологии стали возможны благодаря хлынувшему в Россию c начала 90-х годов потоку оборудования и технологий. Сегодня многие врачи пересмотрели свои взгляды на такие стоматологические дисциплины, как эндодонтия, пародонтология, имплантология, не менее значительные изменения произошли и в ортопедической стоматологии. Эти изменения происходят подчас незаметно, но практически всегда в соответствии со спросом на рынке стоматологических услуг. Помимо задач санации сегодня стоматологам все чаще приходится решать задачи чисто эстетического порядка.
Почти все наши пациенты являются активными потребителями теле- и видеопродукции, где с экранов телевизоров, а также с глянцевых страниц журналов на них смотрят красивые модели с белозубыми улыбками. Растет спрос на высокоэстетичные реставрации передних зубов. До последнего времени такого рода задачи решались в основном с помощью прямых композитных облицовок и пломб, т.е. выполняемых непосредственно во рту. У данной методики есть всего два, хотя и сомнительных, преимущества — это скорость и стоимость. Во-первых, чтобы создать действительно качественную, с эстетической точки зрения реставрацию, необходимо времени не меньше, чем на восстановление тех же зубов непрямым методом. Во-вторых, данный вид услуг в большинстве случаев идет в прейскурантах клиник отдельной строкой и сравнивается по стоимости с ортопедическими конструкциями.
Говорить о каком-либо качестве в долгосрочной перспективе не приходится, т.к. в большинстве случаев при повторных осмотрах выявляются нарушения герметизма пломб и облицовок, кариес под реставрациями, неудовлетворительный внешний вид вследствие потемнения пломб, потери блеска и т.д. Причины данных осложнений хорошо известны и описаны — они лежат в природе самих композитных материалов.
Неудовлетворенность результатами композитных реставраций привела к активному развитию и продвижению непрямых методов эстетической коррекции зубов и в первую очередь с помощью керамических облицовок (виниров) и коронок.
Показания к изготовлению виниров
Обычно виниры используют для коррекции цвета и формы зуба.
1. Так называемые тетрациклиновые зубы.
2. Зубы, вылеченные методом полного удаления пульпы зуба с нарушением технологии, в связи с чем зуб может окраситься в розовый цвет — после пломбирования корневых каналов резорцин-формалиновой пастой, в желтый — йодоформсодержащей пастой, а также изменение цвета может наступить после травмы зуба.
Протезирование при полном отсутствии зубов (2)
... состоянии, а при эксплуатации изделия (например, протеза) — в стеклообразном или кристаллическом состоянии. Моделирование в ортопедической стоматологии является одним из тех процессов, который по затрате ... верхней челюсти или беззубую альвеолярную часть на нижней челюсти. В базисе укрепляют искусственные зубы и в некоторых случаях другие конструктивные элементы, например, пластиковые фиксаторы ...
Следует подчеркнуть, что в принципе коронка зуба не должна изменять окраску, если выполнять определенные правила во время эндодонтических манипуляций и после них перед наложением постоянной пломбы.
3. Врожденные пороки зубов (т.н. гипоплазии).
4. Несовершенный амелогенез — следующая причина изменения цвета зуба. По классификации, предложенной Н.М. Чупрыниной, различают 4 формы несовершенного амелогенеза. Первая форма имеет абсолютные показания к изготовлению виниров. При этой форме эмаль сохранена, она только приобретает желтоватый или коричневатый цвет, поэтому эту форму несовершенного амелогенеза часто путают с тетрациклиновыми зубами.
5. Флюороз.
6. Эрозия эмали средней и тяжелой степени тяжести, т.е. когда эрозия занимает половину вестибулярной поверхности зуба.
7. Клиновидные дефекты с обширным поражением твердых тканей не только по глубине, но и по площади.
8. Патологическая стираемость твердых тканей.
9. Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальной и латеральной поверхности и захватывают значительные площади.
10. Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, после снятия замков брекетов.
11. Скученное положение верхних центральных резцов. Аномалия формы зубов. Поворот зуба по оси.
12. Коррекция диастем и трем.
Лишенные многих недостатков композитных облицовок керамические облицовки являются еще и более эстетичными. Пожалуй главное, что тормозит более широкое применение данного вида реставраций, это высокие требования к лабораторному этапу. Многие частнопрактикующие врачи, освоившие технику протезирования металлокерамическими коронками, как правило, имеют свои небольшие зуботехнические лаборатории. Учитывая то, что стоимость такой лаборатории не очень высока, организация ее вполне по силам даже маленьким клиникам на 1-2 кресла. В принципе, такой лаборатории по силам наладить производство цельнокерамических коронок и облицовок (виниров) на огнеупорных моделях (например, Ceramco, Ceramco2(Densply), Ducera LFC(Degussa), Vintage Hallo (Shofu)).
Покупка оборудования для производства конструкций из прессованной керамики (IPS Impress 1 и 2 (Ivoclar), Finesse All-Ceramic (Densply), OPC 3G (Jeneric/Pentron)) требует значительных инвестиций и нерентабельно для небольшой зуботехнической лаборатории (точнее для лаборатории с небольшим количеством заказов на подобный вид работ).
Вопрос с поиском хорошо оборудованной и профессиональной зуботехнической лабораторией сегодня решить значительно проще, чем раньше. Уже наметилась тенденция, которая вполне отвечает мировой практике. Сегодня в России существует несколько лабораторий, которые оборудованы на мировом уровне, зубные техники в них прошли обучение непосредственно на фирмах-изготовителях оборудования, лаборатории пришлют курьера и доставят работу в назначенный срок.
Достаточно сделать звонок, вызвать курьера и подробно заполнить наряд в точности описав свои требования к будущей конструкции. Дальше все берет на себя лаборатория, включая доставку слепков и готовой работы. С дальнейшим развитием коммуникаций и почтовых услуг этот процесс будет углубляться. Весьма перспективными видятся коммуникации по интернету. Ведь если отправить технику вместе с работой еще и фотографии зубов пациента при разном освещении, то проблемы с коррекцией цвета будут сведены к минимуму.
Изготовление штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов (2)
... зубу покрываются коронками, а промежуток восстанавливается искусственным зубом. Все это изготовлено одной конструкцией. Зубные коронки бывают металлические (штампованные, литые) пластмассовые металлопластмассовые металлокерамические керамические. Металлические коронки бывают двух видов: штампованные и литые. Штампованные коронки ...
И тогда небольшим частным клиникам, которых большинство и именно они несут основную нагрузку по стоматологической санации населения в Европе и Северной Америке, придется заниматься непосредственно тем, чем занимаются тысячи похожих клиник во всем мире, а именно здоровьем своих пациентов и развитием своего собственного, пусть маленького, но бизнеса.
В качестве иллюстрации такого сотрудничества “на расстоянии” следующий клинический случай.
Пациентка М. Обратилась в клинику по поводу коррекции эстетики и формы передних зубов.
Зубы с 17 по 14 покрыты металлокерамическими коронками, состояние зубов и коронок удовлетворительное. На 13,12,11,21,22,23,24,25 композитные виниры, изготовленные прямым методом 4 года назад. Практически под всеми реставрациями кариес; 12, 21, 22 зубы ранее депульпированы, в 21,22 расширение периодонтальной щели в области апекса. 26 зуб ранее лечен эндодонтически, восстановлен пломбой и анкером.
В ходе эндодонтической подготовки были перелечены корневые каналы в 21 и 22 зубах, в 12, 21, 22 установлены анкеры, а в 13, 12, 21,22,23 заменены пломбы. С пациенткой был оговорен план лечения, в ходе которого предполагалось на 12,21,22 зубы изготовить цельнокерамические коронки, на 13,11,23,24,25 керамические виниры, а на 26 зуб металлокерамическую коронку. Был определен цвет А2 по шкале Вита. Справедливости ради следует отметить, что выбор цвета не составил труда из-за имеющихся металлокерамических коронок, под цвет которых необходимо было подстраиваться. После чего план лечения был согласован с зубным техником. В ходе телефонной беседы было принято решение все цельнокерамические реставрации изготовить из прессуемой керамики OPC 3G (Jeneric/Pentron).
На выбор данного вида керамики повлияли следующие обстоятельства: наличие измененных в цвете депульпированных зубов, имеющаяся небольшая стираемость нижних зубов (стираемость антагонистов керамикой OPC 3G соответствует таковой естественной эмали зубов), а также прочность самих коронок и облицовок.
Под инфильтрационной анестезией было проведено препарирование. Препарирование зубов под реставрации из прессованной керамики вообще, а OPC 3G (Jeneric/Pentron) в частности имеет свои особенности. И заключаются они в необходимости создания плеча по всем краям препаровки, а также обязательном перекрытии режущего края на передних зубах. Далее была произведена ретракция десны. Далее была произведена допрепаровка зубов под виниры.
В настоящее время в клинике наиболее часто применяют две методики препарирования зубов под виниры. Какой методике следует отдать предпочтение, зависит от цели, которую мы хотим достигнуть. И здесь необходимо ответить на очень важный вопрос — нужно ли будет «удлинять» зуб по режущему краю?
Если нет необходимости удлинять зуб, то обычно выбираем методику, по которой препарируем только вестибулярную поверхность коронки зуба.
Протезирование при полном отсутствии зубов
... ортопеду прогнозировать возможности больного пользоваться протезом, конструировать протез с учетом особенностей языка. При исследовании полости рта у лиц, страдающих полным отсутствием зубов, особое внимание должно быть уделено ... премоляров с язычной стороны челюсти и в области 32|23 зубов с вестибулярной поверхности нижней челюсти (рис.2). Рис. 2 Экзостозы нижней челюсти. Перед протезированием ...
После препарирования вестибулярная поверхность в идеале должна быть слегка выпуклой, что во многом определяется величиной и толщиной самого зуба. Если позволяет толщина, то мы формируем у режущего края небольшой ретенционный уступ.
В том случае, если необходимо удлинить коронку зуба, избираем методику, по которой препарируем вестибулярную поверхность с выходом на режущий край и дополнительно препарируем 1/3 оральной поверхности зуба. В этом случае моделирование винира лучше начинать с оральной поверхности.
Был получен двухслойный слепок с верхней челюсти поливинилсилоксановым слепочным материалом Silagum (DMG), альгинатный слепок с нижней челюсти, а также определено и зафиксировано центральное соотношение челюстей. Следующим очень важным этапом стало изготовление временных реставраций. Временные конструкции были созданы с помощью предварительно снятого слепка базой слепочного материала Silagum (DMG) и композитного материала для временных конструкций …. Материал был внесен в слепок и после установки слепка во рту композит заполнил пустоты, образовавшиеся после препарирования. Дальше временные конструкции были припасованы и зафиксированы на временный цемент, края реставраций тщательно заполированы.
Был составлен наряд, в котором описаны требования к будущим реставрациям, включая цвет, прозрачность, тип зубов, а также форма гирлянды на металлокерамической коронке.
В лаборатории были отлиты модели, изготовлена разборная модель верхней челюсти. Модели были сопоставлены и зафиксированы в артикуляторе.
Наносится лак для места под цемент, после моделировки колпачков (кора) они подготавливаются к паковке и прессуются, окончательно обрабатываются и наносится облицовочная керамическая масса LOW – WEAR.
Готовые облицовки и коронки поступили в клинику. Удалены временные реставрации, зубы обработаны гигиенической пастой и профилактической щеткой. Проведена примерка на специльную примерочную пасту на основе глицерина, который потом легко смывается водой. В процессе примерки проверены прилегание, цвет, форма зубов, а также плотность межзубных контактов.
Внутренние поверхности керамических реставраций протравлены протравкой для керамики, поверхности силанизированы и покрыты адгезивом Prime&Bond NT (Densply) в два слоя, слегка просушены и накрыты светозащитной крышкой. Далее поверхности зубов, подлежащие закрытию керамическими коронками и винирами были протравлены и покрыты адгезивом Prime&Bond NT(Densply).
Далее керамические реставрации были фиксированы на светоотверждаемый композитный цемент Lute-It (Jeneric/Pentron), металлокерамическая коронка на Fuji Plus (GC).
После полимеризации цемента светом полимеризационной лампы Optilux (Kerr) удалили излишки цемента и преждевременные окклюзионные контакты, края реставраций были заполированы.
Результат удовлетворил пациентку. В совокупности врачебный этап занял 5 часов и 2 посещения — временные затраты сопоставимые или даже меньшие, чем затраты, необходимые для выполнения прямых композитных реставраций. Прочность и долговечность данных реставраций не идет ни в какое сравнение с композитными.
Использованная литература:
Протезирование при полном отсутствии зубов» : «Клинико-лабораторная ...
... к пластиночным протезам 2.1. Клинические этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов 1 клинический этап. Сбор , обследование пациента и ... и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем ... (желобок), ширина и очертания которой полностью соответствуют краю оттиска, оформленного врачом в полости рта пациента. В ...
[Электронный ресурс]//URL: https://inzhpro.ru/referat/viniryi-tehnologiya-izgotovleniya/
1. Б. Виллерсхаузен-Ценхен, К.-П. Эрнст Виниры. Показания и ограничения // Клиническая стоматология. №2, 1999, с. 4-7
2. Р. Айкман Неметаллические реставрации из материала Artglass // Клиническая стоматология, №4, 1997, с. 44-51
3. Алиев Р. Э., Гилев А. С. «Эстетическая реставрация фронтальной группы зубов с применением OPC».
