Лучевая диагностика о. панкреатита. Лучевая диагностика острого панкреатита

метки: Острый, Панкреатит, Диагностик, Ультразвуковой, Ткань, Излучение, Метод, Режим

Классификация

Выделяют следующие формы острого панкреатита: отечная форма, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз.

Эпидемиология и этиология

 30-75% случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе желчекаменная болезнь.

 30% случаев обусловлено употреблением алкоголя.

 4-9% случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

 Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции.

Патогенез

Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

Развитие панкреатита ведет к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

Липаза поджелудочной железы не повреждает только здоровые клетки железы. Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Освобождение тканевой липазы, которая усиливает расщепление липидов (в том числе липидов клеточной мембраны), ускоряет деструктивные процессы. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов в особенности выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.

В результате возникают очаги жирового панкреонекробиоза. Вокруг них в результате воспалительного процесса формируется демаркационный вал, отграничивающий их от неповрежденной ткани. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что ведет к протеолитическому некробиозу панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки. Это способствует быстрому распространению ферментного аутолиза (самопереваривания) в поджелудочной железе и за ее пределами.

Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы

... вена формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы соответственно ... сфинктера может способствовать развитию панкреатита. Желчеотделение является специфической функцией ... функции печени. Поэтому при некоторых заболеваниях эти два органа поражаются ... Специальные методы исследования. Применение методов радиоизотопной диагностики для исследования функции и структуры ...

В конечном счете главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свертываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения , высокая: общая 7-15%, при деструктивных формах — 40-70%.

2. Лучевые методы в диагностике острого панкреатита

Лучевые методы приобрели сегодня большое значение в диагностике острого панкреатита. Их роль сводится к оценке глубины и протяженности поражения, выявлению осложнений, таких как некроз, абсцедирование, экстравазация панкреатического секрета в ткань поджелудочной железы и за ее пределы. Лучевые методы имеют большое значение для мониторинга развития осложнений острого панкреатита и прогноза исхода заболевания.

При остром панкреатите обзорная рентгенография дает возможность оценить характер и степень выраженности динамической кишечной непроходимости, часто сопутствующей панкреатиту.

Характерным симптомом острого панкреатита при контрастном исследовании желудка является развернутая подкова двенадцатиперстной кишки. Нередко выявляется симптом «вырезанной ободочной кишки» — отсутствие газа в ободочной кишке на уровне поджелудочной железы.

При остром панкреатите в первые сутки заболевания доминирующее значение имеют клинико-лабораторные методы. Ни ультрасонография, ни компьютерная томография на этой стадии болезни в большинстве случаев не обнаруживают никаких отклонений от нормы. В период разгара болезни, на 2-3-и сутки наступает местное или общее увеличение органа и нарушение его структуры. В этой фазе железа в ультразвуковом изображении выглядит в виде диффузного образования пониженной эхогенности с неравномерными, нечеткими контурами. Расстояние между задней стенкой железы и аортой значительно увеличивается. Увеличение железы иногда бывает столь значительным, что раздутые газом кишечные петли смещаются. Простая отечная форма панкреатита по акустическим и денситометрическим характеристикам вследствие повышенной гидрофильности приближается к содержащим жидкость структурам. Проницаемость железы как для эхосигнала, так и для рентгеновских лучей повышается, структура становится однородной, характерная для нормальной железы зернисто-сетчатая структура исчезает, границы между сегментами и дольками стираются, контуры железы становятся неровными и нечеткими. При неосложненном течении панкреатита на 6-8-е сутки наступает регрессия отмеченных изменений, железа возвращается к исходным размерам, восстанавливаются ее структура и денситометрические показатели, уменьшается отек окружающих тканей, нормализуется функция кишечника, исчезает метеоризм.

Любая форма панкреатита может осложниться панкреонекрозом. Эта тяжелейшая форма панкреатита имеет крайне неблагоприятный прогноз. При тяжелых формах панкреатита, осложненных некрозом и нагноением, эхографическая картина железы обогащается рядом новых признаков. Вследствие нарушения целости вирсунгова протока панкреатический сок проникает в перипанкреатическое пространство. Примерно в 60% случаев острого панкреатита можно отметить отек и скопление жидкости в перипанкреатических тканях, количество которой быстро нарастает.

Лучевая диагностика хронического панкреатита

... полости. Определяются множественные кальцификаты в поджелудочной железе, характерные для хронического панкреатита. 2.1.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы УЗИ относится к необходимым ... употребления алкоголя и улучшения методов диагностики. 1.2. Классификация хронического панкреатита Существует большое количество различных классификаций панкреатита. Только в отечественной ...

При гнойном или некротическом воспалении железа резко увеличивается в размерах, ее структура становится неоднородной; крупные гипоэхогенные участки хаотически чередуются с зонами усиленного отражения , контуры железы теряют четкость, капсула утолщается. Гнойное воспаление быстро распространяется за пределы капсулы железы, вследствие чего развивается гнойный перипанкреатит, который в случае осумкования приводит к формированию абсцесса. При формировании парапанкреатического инфильтрата эхографически в эпигастральной области выявляется объемное образование с нечеткими контурами, сливающееся с тканью поджелудочной железы. Наличие гноя можно отличить от простого скопления серозной жидкости или панкреатического сока по наличию воздушных пузырьков, обусловленных деятельностью газообразующей инфекции.

При регрессии острых воспалительных явлений в поджелудочной железе или в окружающих ее тканях часто формируются ложные кисты (псевдокисты).

Стенки их образованы фиброзно измененными окружающими тканями. Внутренняя поверхность этих образований не имеет эпителиальной выстилки, в связи с чем они и называются псевдокистами. Содержимое ложной кисты может быть представлено серозной жидкостью, кровью, панкреатическим соком и тканевым детритом. Осложненное течение псевдокисты проявляется нагноением, прорывом в брюшную полость или пенетрацией в рядом расположенный полый орган. Опорожнение образования в брюшную полость ведет к развитию так называемого панкреатического асцита.

Ультразвуковой метод исследования

Ультразвуковое исследование является методом медицинской визуализации, который начал применяться более 40 лет назад. В настоящее время медицина уже не представляет свое существование без данного метода диагностики. Области применения ультразвука в медицине чрезвычайно широки. В диагностических целях его используют для выявления заболеваний органов брюшной полости и почек, органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез, лимфатической системы, сердца, сосудов, в акушерской и педиатрической практике.

Ультразвуком называются высокочастотные звуковые волны с частотой свыше 20 кГц. В медицине применяются частоты в диапазоне 2-10 МГц. Особенностью ультразвуковых волн является способность отражаться от границ сред, отличающихся друг от друга по плотности.

Различные ткани по-разному проводят ультразвук и обладают различными характеристиками его отражения. Это и делает возможным получение ультразвукового изображения. При возвращении отраженного эхосигнала к датчику (датчик является высокотехнологичным прибором, способным как генерировать, так и воспринимать УЗ-волны) становится возможной двухмерная реконструкция изображения всех тканей, сквозь которые прошли ультразвуковые волны. Интенсивность отраженного УЗ-сигнала зависит от исходной разности акустических сопротивлений на границе сред, что позволяет на экране монитора получить изображение в реальном времени исследуемого органа. Недоступными для данного метода являются ткани, содержащие воздух, и кости.

ЛД опухолей поджелудочной железы. Лучевая диагностика доброкачественных ...

... и хвоста поджелудочной железы. Диагностика опухолей поджелудочной железы Постановка диагноза рака поджелудочной железы без использования современных методов диагностики (ультразвуковая томография, компьютерная ... поджелудочной железы. Клинические проявления Аденомы поджелудочной железы бессимптомны, являются операционными или аутопсийными находками. Цистаденомы и цистаденокарциномы по мере увеличения ...

В абдоминальной практике, УЗИ позволяет визуализировать и охарактеризовать (размеры, контуры, структура, плотность) все паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу, почки), наполненные жидкостью полые органы (желчный пузырь и протоки), кровеносные сосуды, фрагменты кишечных петель, свободную жидкость в брюшной полости, увеличенные лимфатические узлы, опухолевые конгломераты, измененный аппендикс. Разрешающая способность современных аппаратов составляет 1-2 мм. Существует несколько режимов ультразвукового исследования:

1. А-режим — режим работы ультразвукового диагности­ческого прибора, при котором отображается А-эхо-грамма, т.е. изменение амплитуд эхо-сигналов в зави­симости от глубины.

2. В-режим – режим получения акустических изображе­ний с помощью двухмерного сканирования и отображе­ния эхо-сигналов на экране в виде отметок , яркость ко­торых пропорциональна амплитуде эхо-сигналов. Основной режим, при котором на экране отображается выбранная плоскость в реальном времени (изображение в плоскости лучей).

3. М-режим – режим получения акустической карти­ны, отображающей изменение пространственного по­ложения подвижных структур во времени. При нем на экране прибора отображается выбранная линия, по которой проходит ультразвук, в развертке по времени.

Multi-beam или мульти-луч

Tissue Harmonic Imaging (THI™, тканевая или 2-я гармоника)

Pulse Inversion Harmonic или тканевая инверсная гармоника

Импульсный допплер, Цветовой допплер

9. Энергетический допплер

10. Live 3D — аппаратно-программный комплекс, позволяющий проводить трехмерное УЗИ в режиме реального времени (4D УЗИ).

Новые функциональные возможности: использование объемных (3D) датчиков; получение любого среза в каждой из 3-х проекций; получение трехмерных изображений в режиме серой шкалы, цветного и энергетического допплера; кинопетля в 3D-режиме; фото-режим; измерения в обьемном режиме; автоматическое вычисление обьема структур сложной формы (см. VOCAL™).

MSV™ (Multi-Slice View™ или мультислайсинг)

ElastoScan™ (эластография)

1-печень

2-головка

3-тело

4-хвост железы

5-портальная вена

6-селезеночная вена

7-верхняя брыжеечная артерия

8-нижняя полая вена

9-аорта

УЗИ нормальной поджелудочной железы

Изображение нормальной поджелудочной железы в режиме тканевых гармоник

преимуществам

 универсальность, информативность

Исследование фонтанных скважин

... МПа). 3.3 Исследование фонтанных скважин Исследование фонтанных скважин проводятся по двум методам. На установившихся и неустановившихся режимах. Исследование на установившихся режимах имеют свои особенности. Режим работы скважин измеряются ... нарушением герметичности затвора или поломками запорных устройств. В процессе эксплуатации ведется тщательное наблюдение за работой, это позволяет выявить ...

 мобильность, быстрота выполнения

 неинвазивный (нетравматичный) характер метода,

 отсутствие лучевой нагрузки,

 отсутствие специальной подготовки

 малая стоимость исследования

 возможность повторения полипозиционного исследования,

 возможность проведения минимальноинвазивных диагностических и лечебных манипуляций под его контролем (пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ), чрескожные чреспеченочные вмешательства на органах брюшной полости).

 УЗИ осуществляется в режиме реального времени. Это позволяет использовать многоплоскостное и многопроекционное исследование, прослеживая, как изменяется изображение той или иной детали в зависимости от проекции, и быстро переходить от одной изображаемой плоскости к другой.

Ограничения УЗИ

 ослабление УЗ-луча с нарастающей толщиной тканей,

 результаты УЗИ зависят от опыта исследующего врача гораздо больше, чем при других методах, и могут значительно различаться в разных руках , зависимость информативности от класса аппаратуры, ограниченное документирование результатов.

Ультразвуковая семиотика острого панкреатита:

•  Увеличение размеров поджелудочной железы. Нормальные размеры поджелудочной железы: головка 3-4,5 см;
• тело 2,5 — 3 см;
• хвост 3-4 см;

•  Нечеткость контуров;
•  Увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 — 20 мм, что характеризует отек парапанкреатических тканей;
•  Изменение эхогенности железы: повышение — 85,6% случаев;
• нормальная — 8,6% случаев;
• понижение — 5,8% случаев.

 Неоднородность структуры (панкреонекроз)

 Свободная жидкость в брюшной полости и сальниковой сумке;

•  Парез кишечника;

М.С. Могутов, Г.А. Баранов)

 увеличение диаметра артерий и уменьшение диаметра вен сосудов панкреатодуоденальной зоны (сдавление в первые 24-48 часов))

 артериальный поток крови преимущественно турбулентный с повышением средних скоростей, увеличением периферического сопротивления в заинтересованных сосудах;

•  венозный кровоток в большинстве случаев пропульсивный или пилообразный, с выраженным снижением средних скоростей;
• (О. В. Молчанова)

Увеличение размеров, нечеткость контуров, увеличение расстояния до стенки желудка

Повышенная эхогенность, свободная жидкость в брюшной полости

Рентгенологический метод

Это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека.

При прохождении через тело человека пучок рентгеновского излучения ослабевает. Тело человека представляет собой неоднородную среду, поэтому в разных органах излучение поглощается в неодинаковой степени ввиду различной толщины и плотности ткани. При равной толщине слоя излучение сильнее всего поглощается костной тканью, почти в 2 раза меньше количество его задерживается паренхиматозными органами и свободно проходит через газ, находившийся в легких, желудке, кишечнике. Из изложенного нетрудно сделать простой вывод: чем сильнее исследуемый орган поглощает излучение, тем интенсивнее его тень на приемнике излучения, и наоборот, чем больше лучей пройдет через орган, тем прозрачнее будет его изображение. Рентгеновское изображение является суммационным.

Ультразвуковое исследование, МРТ и методы исследования легких

... для исследования органов брюшной полости, органов дыхания и костно-суставного аппарата с четким изображением ... метода можно отнести значительную вариабельность получаемых результатов исследования при сходных по клиническому течению заболеваниях, что может затруднять дифференциальную диагностику. ... с различной частотой излучения. Предпочтительной частотой для исследования тучных пациентов является ...

Виды рентгенологического метода:

1. Рентгенография (рентгеновская съемка) – способ рентгенологического исследования, при котором фиксированное рентгеновское изображение объекта получается на твердом носителе, в подавляющем большинстве случаев на рентгеновской пленке (бумага, экран монитора).

   Снимок части тела (голова, таз, живот и др.) называют ОБЗОРНЫМ , а сам метод обзорной рентгенографией. Съемки интересующего органа или даже части органа ПРИЦЕЛЬНЫМ, а метод прицельной рентгенографией.

2. Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) – метод рентгенологического исследования , при котором изображение предмета получают на экране в процессе исследования. При этом пациента можно поворачивать как вам это необходимо для наиболее точной диагностики, но при этом растет лучевая нагрузка.

3. Искусственное контрастирование органов – используют чтобы получить дифференциальное изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение. С этой целью в организм вводят вещества, которые поглощают рентгеновское излучение сильнее или, наоборот, слабее, чем мягкие ткани, и тем самым создают достаточный контраст с исследуемыми органами. Вещества, задерживающие больше излучения, чем мягкие ткани, называют рентгенопозитивными (созданы на основе тяжелых элементов — барий или йод.) В качестве рентгенонегативных контрастных веществ используют газы – закись азота, углекислого газа. Существует два принципиально различных способа контрастирования: первый в прямом механическом введение контраста в полость органа – желудок перорально, кишечник при помощи клизмы, кровеносные сосуды, желчные пути; второй способ основан на способности некоторых органов поглощать из крови введенное в нее контрастное вещество, концентрировать и выделять его (мочевыделительная система и желчные пути).

Основные контрастные средства:

А) Препараты сульфата бария – основной препарат для исследования пищеварительного канала.

Б) Йодосодержащие растворы органических соединений — используют для контрастирования кровеносных сосудов и желчевыводящих путей (урографин, верографин, уростраст, трийодтраст, тразограф, триомбраст), к тому же они выделяются почками и могут быть использованы для диагностики чашечно-лоханочной системы.

В) Йодированные масла – используются для исследования бронхов, лимфатических узлов, полости матки и свищевых ходов.

Методы исследования мочевыводящей системы. Исследование в гинекологии ...

... редко. Рентгеновская компьютерная томография - важнейший современный метод исследования органов мочевыводящей системы (см. соответствующий раздел). Линейная томография - методика играет важную роль в диагностике патологии забрюшинных органов - надпочечников, почек, поджелудочной железы, забрюшинной ...

метод двойного контрастирования

4. Компьютерная томография является самым чувствительным и высокоинформативным методом рентгендиагностики и представляет собой послойное рентгенологическое исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемое при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения. Изобретателям А. Кормаку и Г. Хаусфилду 1979 была присуждена Нобелевская премия. Узкий пучок рентгеновского излучения сканирует человеческое тело по окружности. По другую сторону пациента установлена система датчиков (их количество может достигать несколько тысяч), каждый из которых преобразует энергию излучения в электрические сигналы. После усиления эти сигналы преобразуются в цифровой код, который поступает в память компьютера.

Рентгенологическая семиотика острого панкреатита:

А) Обзорная рентгенография живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости поджелудочная железа неразличима, исключение составляет лишь редкие случаи обызвествления, например при хроническом панкреатите.

Основные проявления:

Косвенные признаки — все эти признаки неспецифичны и могут отсутствовать, что не исключает диагноз острого панкреатита.

1) Раздутая петля кишечника: ДПК в виде «подковы», терминальный отдел подвздошной, слепой, симптом «отсеченной ободочной кишки» (резкого обрыва столба газа в раздутой поперечной ободочной кишке на уровне селезеночного изгиба, при этом газ в нисходящей ободочной кишке не обнаруживается).

2) Тотальная паралитическая кишечная непроходимость.

3) Инфильтраты в базальных отделах легких и плевральный выпот.

4) Жидкость в брюшной полости.

Резко раздутая газом поперечная ободочная кишка

Б) КТ позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы, является наиболее точным методом диагностики. При этом наиболее информативен метод КТ с внутривенным контрастированием (дифференцировка отечной формы от геморрагически-некротической).

Можно прибегнуть к пероральному контрастированию прилежащих органов ЖКТ для оценки их состояния.

Прямые признаки:

1) Небольшое увеличение ПЖ, повышение плотности из — за отека (легкое течение — отечный панкреатит).

2) Понижение плотности , очаги кровоизлияния, обширные экссудаты (тяжелое течение – геморрагически – некротическая), очаги некроза в паренхиме ПЖ, кисты и абцессы (осложнения).

3) Воспалительная инфильтрация жировой клетчатки, окружающей ПЖК.

Панкреонекроз: паренхима неоднородна, с очагами кровоизлияний, парапанкреатические клетчаточно-сязочные образования отечны и имбибированы

В) ЭРХПГ: при остром панкреатите противопоказана, т.к. приводит к увеличению давления в протоке ПЖ и вызывает дополнительную травматизацию. Оправданна при остром панкреатите, вызванном обструкцией ЖП (папиллосфинкторотомия).

УЗИ органов брюшной полости

... во время ультразвукового исследования брюшной полости такие ... диагностики подвергается структурная однородность органа, ... или хронического панкреатита. Желтуха. Быстрая ... ультразвуковая картина желчного пузыря. В полости желчного пузыря (1) никаких посторонних включений не определяется. При наличии желчного камня он четко определяется при ультразвуковом исследовании (рисунок 2). Характерным признаком ...

3. Список использованной литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://inzhpro.ru/referat/ostryiy-pankreatit-ultrazvukovaya-diagnostika/

1. Хирургические болезни под ред. Кузина М.И., третье издание, М:-«Медицина», 2002.

2. Госпитальная хирургия под ред. Бисенкова Л.Н., Трофимова В.М., Санкт-Петербург-Москва-Краснодар «Лань» 2005

3. Острый живот: визуализационные методы диагностики, Габриель П. Крестин, Питер Л. Чойке.

4. Медицинская радиология и рентгенология, Л.Д. Линденбратен и И.П. Королюк, Учебник. – М.: «Медицина», 1993.

5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.