протекающее рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию,
характеризующееся общей морфологической особенностью – хронической язвой
желудка или ДПК, которая способна вызывать определенные дисфункции в
системе пищеварения, а также сдвиги гомеостаза на уровне целостного
организма.
Язвенная болезнь характеризуется рядом существенных отличительных
признаков, позволяющих иметь определенную клиническую картину, течение и
прогноз: 1) пептическая язва определяется как дефект слизистой оболочки,
распространяющийся через t.muscularis mucosae и заживающий путем
эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца; 2)
язвенная болезнь является хронической уже с момента возникновения и часто
имеет рецидивирующее течение.
Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:
- возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация);
- развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация, а также перивисцериты, реактивный гепатит, реактивный панкреатит).
Течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии этих осложнений значительно отягощается и в большинстве случаев возникает необходимость выполнения операции в связи с возможной опасностью для жизни больного. Отказ от дальнейшего консервативного лечения язвенной болезни при развитии таких состояний в ряде случаев обусловлен и тем, что проведение его не оказывает необходимого лечебного эффекта, а необоснованное продолжение терапии осложнённой язвенной болезни только способствует прогрессированию патологического процесса. Так, субкомпенсированный стеноз привратника переходит в декомпенсированную форму, а невыполнение своевременной операции при малигнизации язвы приводит к появлению отдалённых метастазов.
Перфоративные гастродуоденальные язвы, Перфорация, Этиология, патогенез, патоморфология, классификация
Перфорация гастродуоденальных язв в большинстве случаев возникает в результате прогрессирования острого или хронического деструктивного воспалительного процесса в язве. Перфорации обычно предшествует период обострения язвенной болезни с характерной симптоматикой. Однако, в отдельных случаях она может возникнуть без каких-либо проявлений предшествующего периода среди полного благополучия. Такие перфоративные язвы называются “ немыми ”. Считается, что причина их возникновения — острые нейродистрофические изменения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Профессиональные болезни — вибрационная болезнь
... заболевания: язвенная болезнь желудка, субтотальная резекция желудка по Бильрот 1 в 1992 году (перфорация язвы желудка). ... значительно. Отмечается симптом белого пятна. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Вибрационная болезнь 2 стадия от воздействия локальной вибрации ... ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной ...
Способствовать перфорации могут такие факторы как переполнение желудка грубой пищей, приём алкоголя, физическое напряжение, отрицательные эмоции.
зеркальные
Излившееся в брюшную полость через перфоративное отверстие желудочно-дуоденальное содержимое вызывает развитие разлитого перитонита. В первые 6 часов заболевания с связи с бактерицидным действием желудочного сока воспалительный процесс в брюшной полости имеет характер небактериального, химического воспаления. Затем присоединяется инфекция с развитием бактериального перитонита. Соответственно, в первые часы перфорации выпот брюшной полости бывает серозным, затем серозно-фибринозным и фибринозно-гнойным.
Классификация перфоративных гастродуоденальных язв (по В.С. Савельеву):
1. По этиологии:
а) язвенные; б) гормональные.
2. По локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;
б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки .
3. По течению:
а) прободение в свободную брюшную полость;
- б) прободение прикрытое;
- в) прободение атипичное.
Клиническая картина перфоративных гастродуоденальных язв.
В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы:
абдоминальный шок
период мнимого благополучия
период разлитого перитонита
“кинжальная” боль
При физикальном обследовании определяется гиперэстезия кожных покровов живота, напряжение мышц брюшной стенки (“доскообразный” живот), живот в акте дыхания не участвует, “ладьевидно” втянут. Сразу становится положительным симптом Щёткина-Блюмберга, перистальтика кишечника резко ослаблена или полностью отсутствует. При перкуссии выявляется притупление в боковых каналах и малом тазу, что свидетельствует о наличии в животе свободной жидкости, исчезает печёночная тупость. При пальцевом исследовании прямой кишки возникает выраженная болезненность (симптом Кулленкампфа).
фазе мнимого благополучия
В периферической крови постепенно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок, цилиндры, лейкоциты.
“полоски серповидного просветления”
В настоящее время для уточнения наличия перфорации широко используется комбинированное рентгенологическое и эндоскопическое исследование с помощью фиброгастродуоденоскопа, во время которого визуально обнаруживают язву с признаками перфорации.
Такиеперфорации называются прикрытыми, Клиника прикрытых перфоративных язв, Диагностика, Атипичные формы перфорации
Ряд авторов к атипичной форме относит случаи внебрюшинной перфорации язв. При перфорации язв задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки их содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку, поэтому не бывает такой резкой боли, которая обычно наблюдается при классической перфорации. В забрюшинную клетчатку вместе с содержимым полых органов попадает и воздух. который выявляется пальпаторно в виде подкожной эмфиземы. В этом случае заболевание может протекать как гнойно-септический процесс в забрюшинной клетчатке.
Эндоскопия пищевода и желудка
... вмешательства. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ. Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям всегда служат предметом дискуссий, ... мельчайших повреждений пищевода и пять типов повреждений желудка. ТОКИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ, УЛЬТРАЗВУК И ЛАЗЕРНОЕ ... длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. ...
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз перфоративной язвы проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости, для которых характерны боли в эпигастрии: острым холециститом и панкреатитом, аппендицитом, а также с почечной коликой, гастралгической формой инфаркта миокарда, нижнедолевой плевропневмонией.
Острым холециститом, Острый панкреатит, Острый аппендицит
При интраоперационной ревизии наличие большого количества характерного содержимого, поступающего из верхнего этажа брюшной полости и отсутствие изменений в червеобразном отростке позволяет заподозрить перфорацию язвы. В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия.
инфарктом миокарда
почечной колике
базальная пневмония
Лечение.
госпитализации
- ушивание прободного отверстия
При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий.
Показаниями к резекции желудка
При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
ушивать по Оппелю-Поликарпову
При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа.
В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке.
Пенетрация гастродуоденальных язв, Пенетрация
Чаще язвы желудка пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку и её брыжейку. Возможно прорастание язвы желудка в диафрагму, селезёнку, переднюю брюшную стенку. При язвах двенадцатиперстной кишки характерна пенетрация в головку поджелудочной железы, желчный пузырь и холедох, иногда с образованием внутреннего билиодигестивного свища.
Виды лабораторий забор крови
... сгущением крови вследствие ожога, диареи, приема диуретиков. Уменьшение содержания эритроцитов в крови наблюдается при: кровопотере; анемии; ... в организме; недостаточности фолиевой кислоты; раке; полипозе желудка. Для правильной оценки цветового показателя нужно ... процентное соотношение различных видов лейкоцитов, определяемое при подсчёте их в окрашенном мазке крови под микроскопом. Цветовой ...
Клиника.
Клинически пенетрирующая язва проявляется обострением процесса с выраженным воспалительным компонентом, трудно поддающимся консервативной терапии.
Характерно усиление интенсивности болей, которые принимают постоянный характер. Боли довольно часто иррадиируют в спину, нередко носят опоясывающий характер. При наличии выраженного болевого синдрома в области позвоночника обычно имеется пенетрация в головку поджелудочной железы.
Нередко появляется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки с клиникой местного перитонита. У ряда больных удаётся пропальпировать воспалительный инфильтрат в проекции пенетрации.
Длительное повышение температуры, значительная тахикардия, высокий лейкоцитоз, явления выраженной интоксикации могут свидетельствовать о нагноении такого язвенного инфильтрата.
Рентгенологически у этих больных наблюдаются язвенные ниши больших размеров с затеканием контрастной массы в соседние участки (органы).
Лечение.
хирургическое
Язвенные желудочно-кишечные кровотечения
Язвенные желудочно-кишечные кровотечения — наиболее частое и серьёзное осложнение гастродуоденальных язв. Оно развивается у 15-20% больных с язвенной болезнью. Отмечается высокая летальность при данном осложнении — до 10% и более. Соотношение кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки 1:4. Оно одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
Этиология, патогенез
артериальными, венозными
Реакция больного на кровопотерю определяется её объёмом и скоростью, возникающим дефицитом жидкости и электролитов, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний.
хронический характер
Острое кровотечение
Компенсаторным механизмом кровопотери объёмом 500 мл является быстрое перераспределение крови и межтканевой жидкости.
Системная вазоконстрикция приводит к мобилизации крови из кровяных депо — селезёнки, печени, а высвобождение антидиуретического гормона и альдостерона восстанавливает внутрисосудистый объём за счёт поступления межтканевой жидкости в сосудистое русло. Эти изменения сопровождаются снижением уровня гемоглобина и гематокрита, гипопротеинемией, снижением сердечного выброса, тахикардией, а систолическое давление остаётся нормальным или даже повышенным.
При кровопотере более 1 л крови компенсаторные механизмы могут оказаться несостоятельными вследствие значительного несоответствия ОЦК объёму сосудистого русла. Это приводит к развитию геморрагического шока сразу после кровопотери или через несколько часов после неё.
Клиника и диагностика, классификация тяжести кровопотери
При обследовании больного с язвенным желудочно-кишечным кровотечением для выбора лечебной тактики важно получит ответы на следующие вопросы:
1) действительно ли у пациента с язвенной болезнью в желудке и кишечнике имеется кровь.
2) точная локализация язвы и её характеристика (острая, хроническая).
3) какая тяжесть кровопотери.
4) остановилось или продолжается кровотечение, его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и интенсивность, наличие тромбированных сосудов.
В план обследования больного с язвенным кровотечением входит изучение анамнеза, жалоб, проведение объективного обследования, лабораторные исследования, экстренная фиброгастродуоденоскопия.
Переливание крови
... показаниях к переливанию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. ... на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят больных, которым проводились в прошлом (более 3 нед. назад) переливания крови, тем ...
В анамнезе у значительного числа больных имеются типичные для язвенной болезни проявления: боли после приёма пищи или голодные боли, изжога, тошнота и рвота, сезонность — обострения в весенне-осенний период. Часто кровотечения возникают на фоне обострения язвенной болезни, но может развиваться и без него, при общем удовлетворительном состоянии.
Ещё до появления классических признаков кровотечения из язвы — рвоты кофейной гущей и мелены, больные начинают предъявлять жалобы на слабость, головокружение, повышенную потливость, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, тошноту, жажду, сердцебиение, сонливость. При тяжёлой кровопотере её первым проявлением бывает потеря сознания, которая часто развивается во время передвижения пациента или при физической нагрузке, например, после акта дефекации. Появление рвоты кофейной гущей указывает на наличие источника кровотечения в желудке, а мелена свидетельствует о локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.
Результаты объективного обследования пациента с язвенным кровотечением зависят от интенсивности и степени кровопотери. Общее состояние больного бывает от удовлетворительного при лёгкой степени кровопотери до коматозного при тяжёлой. Общими признаками кровотечения является выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, сухой язык, частый нитевидный пульс. Артериальное давление вначале повышается, а затем имеет тенденцию к прогрессивному снижению. Снижается также центральное венозное давление.
Живот при осмотре участвует в акте дыхания, не напряжён, практически всегда безболезнен при пальпации. Исчезновение боли при возникновении кровотечения из язвы вследствие ощелачивания кровью кислого желудочного содержимого — один из характерных признаков этого осложнения. При ректальном исследовании обнаруживается кал дёгтеобразного цвета.
В периферической крови в первые 2-4 часа после начала кровотечения наблюдается повышение уровня гемоглобина. Однако в дальнейшем его уровень снижается, так же как и уровень гематокрита. Подобное снижение — результат гемодилюции, которая прогрессирует при продолжении кровотечения. Так же прогрессивно уменьшается и ОЦК.
экстренной фиброгастродуоденоскопии
Перед исследованием больному через толстый зонд промывают желудок холодной водой. За 20-30 минут вводят атропин и промедол, проводят местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости и глотки у входа в пищевод 1% р-ром дикаина.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет диагностировать кровоточащую гастродуоденальную язву, дифференцировать доброкачественную язву и малигнизированную, выявлять другие причины кровотечения — опухоли желудка, варикозное расширение вен пищевода, геморрагический гастрит и др. На основании определения размеров язвы, наличия или отсутствия тромбированных сосудов на дне язвы, оценки надёжности гемостаза с учётом тяжести кровопотери при фиброгастродуоденоскопии прогнозируется возможность рецидива кровотечения. При надёжном гемостазе проводится консервативная терапия, а при признаках продолжающегося кровотечения в экстренном порядке выполняется оперативное вмешательство.
Понятие о хирургической операции
... кормления до выздоровления животного. При большинстве хирургических операций делают рассечение тканей, проводят остановку кровотечения и соединение тканей. При некоторых операциях из названных трех элементов выполняют ... кожного покрова (рана, язва), а при внутреннем кровотечении - в ткани или полость тела (грудная, брюшная, суставная), просвет полого органа (желудок, мочевой пузырь). В зависимости ...
Большое значение для определения лечебной тактики имеет точная оценка тяжести кровопотери. В хирургической практике тяжесть кровотечения удобно оценивать по клиническим данным и результатам исследования ОЦК.
Выделяют три степени кровопотери (по А.А. Шалимову):
I степень
II степень
III степень
Нередко отмечаются геморрагические явления, свидетельствующие о распространённом внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови кислородом, артерио-венозная разница уменьшаются, общее состояние ухудшается, нарастают явления интоксикации.
Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря 50-60% объёма циркулирующей крови вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.
Дифференциальная диагностика язвенных кровотечений
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.
2. Синдром Маллори-Вейсса (трещина слизистой кардии желудка).
3. Эрозивный геморрагический гастродуоденит.
4. Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, дивертикулы.
5. Ущемлённые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Кровотечения при химических ожогах желудка.
7. Синдром Золингер- Эллисона (эндокринная язва).
К развитию острых кровоточащих язв приводят такие системные заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, капилляротоксикоз, цирроз печени, уремия, шок различной этиологии, а также токсические и лекарственные воздействия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки (приём салицилатов, стероидных гормонов).
Кровотечения могут развиваться также из пептических язв ранее наложенных желудочно-кишечных анастомозов.
Все эти заболевания имеют клиническую симптоматику, отличную от клиники язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что нужно учитывать в первую очередь при появлении общих признаков желудочно-кишечного кровотечения, которые изложены выше.
Лёгочной генез
Лечение
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение больной госпитализируется в хирургический стационар. Транспортировка обязательно осуществляется лёжа на носилках. После выполнения экстренной фиброгастродуоденоскопии, лабораторных исследований, физикального обследования больного определяется оптимальный объём консервативной терапии, показания и срочность выполнения оперативного вмешательства.
Проводится комплексная гемостатическая терапия. Назначается строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, желудок промывается охлаждённой водой. По зонду в желудок вводится 0,1% р-р адреналина — 4 мл вместе со 100-150 мл 5% аминокапроновой кислотой или дают пить этот раствор по одной столовой ложке через 15 мин. Гемостатическая терапия проводится в следующем объёме (инфузионно): аминокапроновая кислота 5%-200 мл, децинон 250 мг, хлорид кальция 10%-10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, викасол 1%-3 мл в/м. Устранение волемических нарушений и восполнение ОЦК проводят с помощью переливания крови и её компонентов (в объёме 60-80% от дефицита ОЦК), нативной, сухой и замороженной плазмы до 200-800 мл, а также декстранов, альбумина, протеинов и кристаллоидов. В задачи консервативной терапии при язвенном кровотечении входит также стабилизация гемодинамики с использованием сердечных, сосудистых и дыхательных средств, ликвидация метаболического ацидоза — вводится гидрокарбонат натрия 4%-200 мл и восстановление микроциркуляции с введением реополиглюкина — 400 мл и трентала — до 10-15 мл на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Хирургическая операция
... операциям — кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т. п.) и частные (характерные только для данной операции), а также по времени возникновения — интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние. Данный реферат ... Двухмоментные Многоэтапные симультанной операции 3. Схема характеристики хирургической операции Рассуждая, рассказывая об оперативном лечении, необходимо пользоваться ...
В арсенале способов остановки язвенного кровотечения важную роль играет лечебная фиброгастродуоденоскопия. С целью гемостаза проводят обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, пломбировка язвы медицинским клеем МК № 6, 7, 8. В специализированных учреждениях возможная эмболизация кровоточащего сосуда в язве с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
Различают экстренные, срочные и плановые операции при язвенных кровотечениях. Экстренная операция выполняется в сроки до 2 часов при продолжающемся кровотечении II-III степени тяжести кровопотери и рецидиве профузного кровотечения. Срочная операция выполняется в первые-вторые сутки заболевания при остановившемся кровотечении и наличии тромба в язве (нестойкий гемостаз), а также при рецидиве кровотечения в стационаре.
Плановые операции выполняются при стабильном гемостазе, небольших язвах, при наличии в них тромбов и кровопотере лёгкой степени.
При снижении АД ниже 60 мм рт.ст. и частоте пульса больше 120-130 уд/мин на фоне клинических проявлений продолжающегося кровотечения необходимо проведение комплекса консервативных лечебных мероприятий в полном объёме непосредственно в операционной. При восстановлении гемодинамики до уровня II-III тяжести кровопотери (АД>60/80 мм рт.ст., пульс не более 120-130 уд/мин сразу же проводится экстренная операция.
Основной целью операции является остановка кровотечения. При тяжёлом состоянии больного кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки иссекаются, а на задней стенке ушиваются узловыми швами. Если состояние больного позволяет (АД> 100 мм рт.ст.), то выполняется не только остановка кровотечения, но и один из патогенетически обоснованных способов радикального хирургического лечения язвенной болезни. При язвах желудка — резекция 2/3 с наложением анастомоза по Бильрот-I или Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки выполняется стволовая или селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по одной из методики.
В послеоперационном периоде ведение больных осуществляется с учётом тяжести кровопотери и объёма операции. Лечение проводится в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Учитывая степень анемизации и тяжесть операции назначается постельный режим в течение 4-5 суток. После операции с третьего дня назначается нулевой стол, на четвёртый-пятый — стол 1 а , а концу второй недели — стол 1. Желудочный зонд, который во время операции оставляют в желудке или в его культе после промывания и отсутствия застойных масс обычно удаляют на третьи сутки. На третий день ставят очистительную клизму. Швы с послеоперационной раны снимают на 7-10 сутки.
Операции при портальной гипертензии
... пище. портальная гипертензия операция кровоток Классификация операций при портальной гипертензии Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит. Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии. ...
Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК и в первые-вторые сутки составляет 3000 мл — 4000 мл. В её состав входят плазма, протеин, альбумин, реополиглюкин, раствор глюкозы, раствор Рингера — Локка, другие кристаллоиды, а также трентал, витамин С, викасол. Критерием объёма и состава инфузионной терапии помимо показателя ОЦК является уровень центрального венозного давления, биохимические показатели крови и мочи, другие показатели гомеостаза. Учитывая, что анемизированные больные предрасположены к инфекции, назначаются антибиотики.Больным, которые перенесли по поводу желудочно-кишечного язвенного кровотечения паллиативную операцию (ушивание или иссечение) через год рекомендуется обследование и при выявлении язвы проводится плановая радикальная операция.
Язвенный пилородуоденальный стеноз
У 5-10% больных с язвой развивается стеноз выходного отдела желудка. Его причина в 80% случаев — многократные рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Реже — сужение в этой зоне развивается при язвах препилорического и пилорического отделов желудка.
Этиология и патогенез.
Сужение пилородуоденального отдела на почве язвенной болезни носит рубцовый или воспалительно-спастический характер. Такое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию, что создаёт условия для постоянного дуодено-гастрального рефлюкса. Проникая в желудок, компоненты желчи изменяют рН среды до щелочной и этим стимулируется секреция гастрина с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина. Возникший антрум-гастрит и гиперсекреция соляной кислоты создают благоприятные условия не только для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки, но и для образования язв в антральном отделе желудка. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела.
В начальной стадии заболевания размеры желудка не изменены, стенка несколько утолщена, имеется рубцовая деформация пилородуоденального канала, а также рубцовый процесс вокруг язвы. Тонус желудка в норме, а привратника — повышен, с явлениями спазма, усилена моторика антрального отдела желудка. Затем желудок растягивается, гипертрофия его стенки увеличивается. Помимо рубцового сужения пилородуоденального канала, в этой зоне определяется выраженный спаечный процесс в виде перигастрита и перидуоденита. Тонус и моторика желудка в этой стадии снижаются. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, желудок становится резко растянутым, стенка его истончается, проходимость пилородуоденального канала снижена до полной его непроходимости. В окружности пилорического отдела определяется грубый спаечный перипроцесс в виде рубцово-спаечной “мантии”. Тонус и моторика желудка резко снижены, практически отсутствуют.
Язвенный стеноз привратника сопровождается тяжёлыми нарушениями гомеостаза, связанными с невозможностью усвоения пищи и потерей большого количества при рвоте жидкости и электролитов. Возможен значительный дефицит ионов калия, натрия, хлора, а дефицит воды может достигать 4-5 литров. Вследствие голодания развивается глубокое нарушение обмена веществ, интоксикация, тяжёлый ацидоз. Выражены явления катаболизма с распадом белков, жиров и углеводов.
Клиника, диагностика, классификация стенозов.
Больные со стенозом имеют обычно длительный язвенный анамнез. Многие из них в прошлом перенесли операцию по поводу прободной язвы. Общими симптомами являются: снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, чувство полноты в эпигастрии, тошноты и рвоты непереваренной пищей, съеденной за несколько часов или суток до этого.
Промывание желудка
... или бактериологического исследования. Промывание желудка через зонд является эффективным методом, позволяющим полностью очистить желудок. Будучи несложной, эта процедура, тем не менее, относится ... давление, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При отравлениях химическими веществами промывать желудок противопоказано, потому что кислота или щелочь могут воздействовать на стенки желудка, истончая ...
Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических и эндоскопических изменений у больного с язвенной болезнью зависит от стадии стеноза
Классификация., Компенсированный стеноз, Субкомпенсированный стеноз, Декомпенсированный стеноз
стадии компенсированного стеноза
субкомпенсированного стеноза
При рентгенологическом исследовании желудок уже значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика ослаблена. Имеется выраженное сужение привратника, задержка эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку до 12-24 часов.
Во время фиброгастродуоденоскопии желудок растянут, содержит жидкость и малопереваренную пищу. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3 — 0,8 см.
Декомпенсированный стеноз
Вследствие выраженной гипокалиемии возможно развитие желудочной или хлорипривной тетании, проявляющейся возникновением парестезий и судорог, выявлением симптома Труссо (“рука акушера”)
В клинических и биохимических анализах определяются грубые патологические изменения.
рентгенологическом исследовании
Дифференциальная диагностика
Лечение.
Язвенный пилородуоденальный стеноз — абсолютное показание к операции. В задачи операции входит: устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник, восстановление пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку или в тонкую, снижение секреции соляной кислоты.
При язвенном пилородуоденальном стенозе обязательна предоперационная подготовка, объём и характер которой зависят от степени стеноза и имеющихся вследствие этого патологических нарушений изменений гомеостаза.
В обязательном порядке в течение 4-5 дней до операции, с целью механического очищения и восстановления тонуса желудка, производят промывание его через зонд растворами хлорида натрия, Рингера-Локка. Инфузионная терапия при значительных потерях жидкости (при рвоте) может достигать в объёме 6-8 литров. Она включает коррекцию водного электролитного состава крови вливанием раствора Крохалёва, физиологического раствора хлорида натрия, Рингера-Локка; коррекцию углеводного обмена с введением 5-10-20% раствора глюкозы; коррекцию гипопротеинемии с введением плазмы, альбумина, протеина; введением гемодеза, реополиглюкина, декстранов устраняются гиповолемические нарушения; при анемии переливается кровь; проводится витаминотерапия, общеукрепляющая терапия. Подготовка к операции предусматривает устранение и других нарушений, которые выявляются при обследовании.
При компенсированном и субкомпенсированном
декомпенсированном стенозе
В тяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции — гастроеюностомии.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяется раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, а также посиндромная коррекция нарушений гомеостаза.
Малигнизация язв желудка, Малигнизация
Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующие:
- а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания;
- б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания;
- в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита.
Гистологически малигнизированная язва представляет собой аденокарциному.
Клиника .
Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них. О возможности малигнизации язвы может свидетельствовать синдром “малых признаков” Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, например, мясной, быстрая утомляемость, психическая депрессия. В ранних стадиях малигнизации клинические проявления незначительны, однако при прогрессировании процесса они становятся выраженными в большей мере и характеризуются нарастающей общей слабостью, исхуданием, изменением характера болей, снижением кислотности желудочного сока. При этом наблюдаются признаки анемии, ускорения СОЭ, нередко отмечается положительная реакция на скрытую кровь в кале.
Для распознавания природы язвы используют клинический метод, основанный на принципе изучения степени эффективности проводимого консервативного лечения.
Под влиянием активного терапевтического лечения в течение 4-6 недель доброкачественная язва уменьшается в размерах и в последующем рубцуется, в то время как малигнизированная язва существенно не изменяется.В ранней диагностике рака и в оценке эффективности консервативного лечения наиболее эффективно использование рентгенологических и эндоскопических методов. При рентгенологическом исследться дополнительный небольшой дефект наполнения, околоязвенный воспалительный вал становится более широким, асимметричным. Малигнизированная язвенная ниша нередко имеет неправильную трапецевидную форму, высокие, подрытые, неровные края. Основную диагностическую роль в настоящее время играет фиброгастроскопия. Она позволяет не только осмотреть слизистую оболочку желудка, но и выполнить прицельную биопсию подозрительной на малигнизацию язвы. Обязательно берут минимум 4-5 кусочков из края язвы для последующего гистологического исследования.
Лечение.
В случае установления факта перерождения язвы в рак или подозрении на малигнизацию, даже при отсутствии гистологического подтверждения, показано оперативное вмешательство. В своей классической монографии “Этюды желудочной хирургии” С.С. Юдин так сформулировал принципы хирургической тактики при язве желудка, подозрительной на малигнизацию: “Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность – тем больше опасность возникновения рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка”.
Если во время операции предпринимаемой по поводу язвы возникает сомнение в её природе, то для дифференциальной диагностики каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли желудка могут быть использованы данные о характере лимфоузлов большого и малого сальника. При язвенной болезни лимфатические узлы хоть и могут быть увеличены в размерах, но они мягкие, подвижные. При малигнизации язвы желудка лимфатические узлы обычно бывают плотными на ощупь и ограниченно подвижными. Окончательно может подтвердить диагноз цитобиопсия такого лимфоузла.
субтотальнаярезекция
ЗАКЛЮЧЕНИЕ, Прогноз язвенной болезни
Профилактика направлена на устранение возможных этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организация режима труда и отдыха, правильного питания. Больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Противорецидивное лечение должно быть комплексным, длительным (курсы продолжительностью 1,5 — 2 мес в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения).
При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т.е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях — 3—4 раза в год.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
[Электронный ресурс]//URL: https://inzhpro.ru/kursovaya/perforatsiya-yazvyi/
1. Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов. В 2-х томах / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2002
2. В.Г. Ясногородский. Справочник по физиотерапии. – М.: Медицина, 1992.- 512с., ил.
3. Лычёв В.Г., Набиулин М.С., Архипов А.Г и соавт. Гастроэнтерология. Учеб. метод. пособие. / Барнаул. — 1998. — 159 с.
4. Вело Салупене. Клиническая гастроэнтерология. // Таллин, 1988. – С. 99-112.
5. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология. // Минск, 2002.
6. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А. и соавт. Неотложная гастроэнтерология. // Спб., — 1997. – 216-226.-
Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ. – 2003. – Т.11.№2. – С. 59-65
