Ультразвуковая диагностика жкб

метки: Диагностик, Ультразвуковой, Желчный, Опухоль, Усиление, Эхоконтрастный, Препарат, Вещество

Подобный материал:

• , 670.06kb.
• , 77.9kb.
• , 561.03kb.
• , 13.73kb.
• , 782.51kb.
• , 111.86kb.
• , 622.01kb.
• , 163.45kb.
• , 2097.03kb.
• , 282.43kb.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и билиарной системы

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Аномалии развития желчного пузыря.

2.Ультразвуковая диагностика хронического и острого холецистита.

3.Желчекаменная болезнь.

4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.

5. Патология желчевыводящих протоков.

6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.

7. Рак желчного пузыря.

8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина.

1.Аномалии развития желчного пузыря., Аномалии положения и ориентации:

• Обратное расположение органов. Желчный пузырь в левом верхнем квадранте.
• Желчный пузырь, связанный с левой долей печени (встречается редко).

• Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный пузырь на срединной линии. Сочетается с аспленией, полиспленией, легочной изомерией (обратным расположением легких), врожденными пороками сердца.
• Необычное расположение желчного пузыря, например, подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное или забрюшинное.
• Свободноплавающий, блуждающий желчный пузырь.

Аномалии формы:

• «фригийский колпак» — дно желчного пузыря сдвинуто на тело пузыря (перегиб в области дна), разделенный желчный пузырь — вследствие складывания желчного пузыря.
• Желчный пузырь в виде крючка, сифона, песочных часов и т.д.

Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться с билиарной атрезией, аномалиями общего желчного и общего печеночного протоков. Иногда желчный пузырь открывается отдельно в двенадцатиперстную кишку

Удвоение желчного пузыря, Гетеротопия

2.Хронический холецистит. Острый холецистит., Хронический холецистит

Различают две формы этого заболевания: хронический калькулезный холецистит (проявление желчекаменной болезни) и хронический бескаменный холецистит.

Основными ультразвуковыми признаками хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются изменение эхоструктуры и толщины его стенки. Часто стенка неравномерно утолщается (более 4 мм), внешний контур ее может стать неровным, а при развитии хронического перихолецистита потерять свою четкость. Характерным сонографическим признаком хронического холецистита является деформация желчного пузыря, увеличение, или значительное уменьшение его размеров. Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при хроническом холецистите содержит разнообразные включения – конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи.

Острый холецистит.

3.Желчекаменная болезнь.

При преобладании в составе конкремента билирубиновых и холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы.

Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные конкременты могут давать широкую акустическую тень вследствие отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами. При наличии множественных мелких конкрементов определение их количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени.

В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря от приобретает форму «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержит эхонегативную жидкость.

Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный пузырь).

Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках встречается редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30% случаев.

Чаще всего камни находятся в местах физиологических или патологических сужений желчных протоков и по локализации могут быть разделены на три основные группы:

• внутрипеченочные камни,
• камни магистральных протоков,
• камни Фатерова соска.

Наличие конкрементов в желчных протоках может приводить к развитию холангита с последующим локальным стенозом просвета протока и нарушениям оттока желчи и панкреатического секрета, в результате чего развивается билиарный цирроз.

Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока.

Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их замазкоподобным содержимым протока.

Ложе желчного пузыря после холецистэктомии.

4. Гиперпластические поражения желчного пузыря., Аденомиоматоз

При аденомиоматозе желчного пузыря определяется умеренно гиперэхогенная, эхонеоднородная, неравномерно утолщенная стенка.

Аденомиоматоз общего желчного протока локализуется в одной из стенок или циркулярно, суживая просвет, преимущественно в дистальном отделе протока. Может иметь вид опухолевого узла диаметром около 1 см.

холестерозе

Полипы желчного пузыря

5. Патология желчевыводящих протоков.

При кистозных или кистоподобных расширениях внутри- и внепеченочных желчных протоков происходит недоразвитие слизистого и мышечного слоев с их замещением фиброзной тканью и развитием хронического воспаления. Эти поражения встречаются редко и разделяются на следующие группы:

• врожденное кистозное расширение гепатикохоледоха,
• врожденный дивертикул гепатикохоледоха,
• врожденный дивертикул гепатикохледоха в двенадцатиперстную кишку (холедохоцеле),
• многочисленные вне- и внутри печеночные кисты желчных протоков (синдром Кароли),
• внепеченочные кисты желчных протоков,
• внутрипеченочные кисты желчных протоков.

6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко. Наиболее часты аденомы.

7. Рак желчного пузыря.

Большинство карцином желчного пузыря локализуется в области шейки или дна, нередко встречается его тотальное поражение.

Желчный пузырь при раке обычно увеличен в размерах реже, напротив, сморщенный. Анатомические особенности положения желчного пузыря приводят к быстрому прорастанию его злокачественных опухолей в ткань печени, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда в желудок, двенадцатиперстную кишку , толстую кишку, сальник. Рак желчного пузыря протекает весьма злокачественно, рано метастазирует. Чаще всего он имеет строение аденокарциномы, однако изредка встречаются плоскоклеточный и анапластические раки.

При переходе или сдавлении опухолью общего печеночного или общего желчного протоков, а также при сдавлении метастатическими узлами области ворот печени возникает механическая желтуха.

Ранее и обширное лимфогенное метастазирование происходит в печень, в лимфоузлы ворот печени, перипортальные, перихоледохеальные, забрюшинные, параоортальные, и паракавальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще находят в органах брюшной полости, легких, плевре.

экзофитной или смешанной форм

8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина.

Ультрасонография при раке общего желчного протока выявляет наличие в просвете желчного протока солидного образования круглой формы с различной степенью четкости контуров. Эхоплотность опухолей желчного протока может быть близка к эхоплотности неизмененной паренхимы печени, а эхоструктура (при относительно небольших размерах опухолевого узла) достаточно однородна. Содержимое расширенной части билиарного тракта при его обтурации опухолью остается эхонегативным.

3.2.1.13.

ТЕМА : Ультразвуковые контрастные вещества в гепатологии.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Применение эхоконтрастных препаратов в ультразвуковой диагностике.
2. Принцип действия эхоконтрастных веществ.
3. Диагностика опухолей печени с использованием эхоконтрастных веществ.
4. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, первичных опухолей и метастатических поражений печени.
5. Диагностика портальной гипертензии с использованием эхоконтрастных веществ.
6. Использование контрастной эхографии в диагностике ранних осложнений при трансплантации печени.

1.Применение эхоконтрастных препаратов в ультразвуковой диагностике.

2.Принцип действия эхоконтрастных веществ.

Благодаря увеличению отношения сигнал/шум примене­ние этих веществ весьма эффективно в оценке сосудистого рисунка органов и тканей, нечетко визуализируемого при цветовой доппле­рографии. Информативность методики значительно повышается с использованием второй гармоники в режиме контрастной эхогра­фии. Режим трехмерной реконструкции сосудов с помо­щью компьютерных программ обработки изображения совместно с использованием эхоконтрастных препаратов позволяет получать ин­формацию о пространственном расположении сосудистых структур и судить о характере деформации сосудистого рисунка.

Большинство используемых контрастных препаратов представ­ляет собой суспензии, содержащие микропузырьки газа, усилива­ющие отраженный допплеровский сигнал и в отдельных случаях серошкальное изображение. Наиболее перспективными пре­паратами, приводящими к усилению допплеровского сигнала и эхогенности, являются коллоидные суспензии, в частности перфторуглероды. Высокая плотность этих веществ (1,9 г/см ³ ) и низ­кая скорость распространения ультразвуковой волны в среде с перфторуглеродом (600 м/с) создают разницу между акустическими сопротивлениями тканей в 30%. С учетом того, что эхогенность тка­ней зависит от разницы их акустических сопротивлений, использо­вание перфторуглеродов приводит к усилению отражения как от тка­ней, так и от сосудов. Чем больше различие в концентрации эхоконтрастных препаратов между областью интереса в ткани и ее окружением, тем выше должен быть контрастирующий эффект.

Контрастные препараты вводятся внутривенно, циркулируют в крови до полного растворения. Диаметр микропузырьков должен иметь размер, сопоставимый с диаметром легочных капилляров. Однако с уменьшением диаметра микропузырьков значительно снижается время их существования в кровеносном русле. В качест­ве стабилизаторов, препятствующих быстрому разрушению пу­зырьков газа, применяются альбумин, синтетические препараты, фосфолипиды. Продолжительность циркуляции данных ве­ществ в крови составляет несколько минут.

3.Диагностика опухолей печени с использованием эхоконтрастных веществ.

Одним из самых простых ультразвуковых контрастных веществ, используемых для выявления опухолей печени, является С0₂ . По­сле внутриартериального (в печеночную артерию) введения эхоконтрастного препарата отмечается значительное контрастное усиление всей ткани печени, однако вымывание контраста из нор­мальной ткани происходит значительно быстрее, чем из ткани печеночноклеточного рака. Накопление микропузырьков С0₂ в различных опухолях зависит от степени их васкуляризации. На основании этого выделяется три типа опухолей: гиперваскулярный, гиповаскулярный и аваскулярный. Все злокачественные опу­холи относятся к гиперваскулярному типу.

Другую группу контрастных препаратов составляют тканеспецифичные вещества, которые так же, как и радиоизотопные вещест­ва, имеют способность накапливаться в определенных тканях. Ряд препаратов накапливается в купферовских клетках печени, усили­вая их эхогенность. Эхогенность участков тканей, не содержащих купферовские клетки, меняться не будет.

4.Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, первичных опухолей, и метастатических поражений печени.

Наиболее актуальной проблемой в медицине является вопрос диагностики онкологических заболеваний. Многочисленные исследования в этой области доказывают полезность контрастной эхографии в выявлении и дифференциальной диагностике добро­качественных и злокачественных новообразований.

На основе анализа особенностей характера усиления допплеровского сигнала и воздействия контрастного препарата на цвето­вое изображение, проводится разработка дифференциально-диагностических критериев очаговых поражений печени. Применение «Левовиста» в качестве эхоконтрастного препарата вызывает уси­ление продолжительностью от 40 до 240 с, что позволяет регистри­ровать все изменения сосудистого рисунка.

В случаях гепатоцеллюлярного рака получено существенное кон­трастное усиление как в самой опухоли, так и по ее периферии. У пациентов с очаговой узловой гиперплазией и аденомой пе­чени отмечается усиление в центральных отделах опухолей. При метастазах кровоток визуализируется в периферических отде­лах. Уточнение локализации первичного очага опухоли на ос­новании особенностей кровоснабжения тканей метастазов затруд­нено. Полное отсутствие цветовых сигналов регистрируется в случаях очаговой жировой инфильтрации и капиллярной гемангиомы. В случаях гемангиомы и очаговой узловой гиперплазии появляется возможность визуализации питающей артерии.

Предпринимаются попытки оценки гемодинамических характе­ристик различных видов опухолей печени в разные фазы контрасти­рования. Во всех случаях гепатоцеллюлярного рака после введения эхоконтрастного препарата регистрируется медленно возрастаю­щее усиление отражения от сосудистых структур. Для метастатиче­ских поражений с неярко выраженным кровотоком по периферии характерно быстро возникающее в артериальную фазу контрасти­рования усиление цветового сигнала и затем медленное его сниже­ние. В гемангиомах в артериальную фазу отмечается медленное на­растание усиления в периферических сосудах и медленное его убы­вание.

Ряд работ посвящен изучению особенностей контрастного уси­ления сосудистого рисунка гепатоцеллюлярного рака в позднюю фазу контрастирования. Чувствительность и специфичность признака наличия питающей артерии после контрастного усиления составляет 89 и 95% соответственно, а повышенное продолжитель­ное контрастирование опухоли является высокоспецифичным при­знаком (100%), чувствительность которого составляет 67%.

Контрастная эхография весьма эффективна для визуализации гепатоцеллюлярного рака размерами до 3 мм. Процент выявляе­мое подобных образований после введения эхоконтрастного препарата возрастает с 33 до 92%.

Контрастная эхография имеет большую информативность в вы­явлении гепатоцеллюлярного рака, расположенного на глубине бо­лее 7 см, по сравнению с обычным исследованием. Выявляемость рака после контрастирования возрастает с 29 до 86%. В слу­чаях глубоко расположенных гемангиом контрастное усиление не приводит к улучшению их визуализации.

В случаях мелких гиперэхогенных образований печени (гепато-целлюлярный рак, гемангиома, очаговая жировая инфильтрация) исследование с контрастными препаратами позволяет установить особенности их васкуляризации, тем самым, давая возможность проведения дифференциальной диагностики. Гиперэхогенные мелкие аваскулярные образования печени после внутривенного введения контраста в случаях гепатоцеллюлярного рака демонст­рируют выраженный внутриопухолевый пульсирующий кровоток. Гемангиомы характеризуются периферическим венозным кровото­ком. В участках очаговой жировой инфильтрации какое-либо уси­ление цветовых сигналов отсутствует.

Использование контрастных веществ позволяет получить правильное диагностическое заключение в 83,1% случаев при гепатоцеллюлярном раке, в 60,0% случаев при метастатическом поражении печени, в 62,5% случаев при гемангиоме и в 75,0% случаев при очаговой узловой гиперплазии.

Некоторые новые технологии в контрастной эхографии.

В заключение необходимо отметить, что допплерографическое исследование печени является развивающейся методикой, многие аспекты которой не являются устоявшимися и общепринятыми. Наверное, потребуется еще значительное количество времени для того, чтобы мы могли трезво оценить все достоинства и недостат­ки допплерографии.

5.Диагностика портальной гипертензии с использованием эхоконтрастных веществ.

Выявляемость внутрипеченочных портосистемных шунтов с по­мощью цветовой допплерографии составляет 60%. После введе­ния эхоконтрастного препарата отмечается значительное улучше­ние визуализации всех отделов шунтов, участков окклюзии и тром­бозов. Контрастное исследование для выявления стенозированных шунтов намного эффективнее в режиме энергетического допплера, чем в режиме цветового допплеровского картирования. Результаты этого исследования приближаются по информа­тивности к рентгеноконтрастной ангиографии.

Контрастирование способствует также повышению чувстви­тельности спектральной допплерографии в определении скорост­ных показателей. Эхоконтрастное исследование целесообразно проводить в слу­чаях неадекватной визуализации абдоминальных сосудов, в част­ности при заболеваниях печени с синдромом портальной гипертензии. Введение эхоконтрастного препарата сопровождается значительным улучшением визуализации воротной, селезеночной и печеночных вен, а также собственной печеночной артерии.

Анализ времени транзита ультразвуковых контрастных веществ через орган, так же как и оценка кривой время-интенсивность допплеровского сигнала, — это неинвазивный, не использующий ионизирующего излучения путь изучения параметров, аналогичных тем, что применяются в ядерной медицине. Количественная оценка постконтрастного усиления ультразву­кового сигнала возможна благодаря существованию линейной за­висимости между концентрацией контрастного вещества и интен­сивностью допплеровского сигнала, подтверждением чего являют­ся исследования как in vitro , так и in vivo . Оценка измене­ния интенсивности постконтрастного допплеровского сигнала возможна двумя способами. В первом случае методика основыва­ется на анализе аудиосигнала, полученного при спектральной допплерографии. Во втором случае используется энергетическая допплерография. Оценка допплеровских сигналов от сосуди­стых структур осуществляется в режиме off-line путем обработки спектров допплеровского сдвига частот, фиксированных с помо­щью кинопетли или на видеоленты. Для количественной оценки результатов контрастного исследования строится кривая интенсивность-время. Введение контрастного препарата в случа­ях рака сопровождается возникновением более раннего и значи­мого усиления. Также используется перфузионный индекс, отражающий по­требность печени в артериальном кровоснабжении. В ворот­ной вене и в печеночной артерии снимаются кривые интенсив­ность-время. У пациентов с метастазами отмечается значительное возрастание перфузионного индекса.

Оценка времени транзита через печень болюсно вводимого контрастного препарата может дать информацию о гемодинамических нарушениях, развивающихся при циррозах. Предварительные дан­ные показывают, что характерными являются различия в показате­лях времени транзита контрастного вещества в печеночные вены у здоровых лиц, пациентов с циррозами печени и в группе больных с диффузными заболеваниями печени нецирротического характера. Допплеровское исследование начинается за 20с до и проводится в течение 2 мин после болюсного введения эхоконтра­стного препарата. У пациентов с циррозами поступление контрас­та в печеночные вены наступает ранее 24-й секунды (в среднем через 18,3 с).

У здоровых лиц и в группе диффузных заболеваний печени нецирротического характера поступление контраста на­блюдается позднее (через 49,8 и 35,8 с соответственно).

Макси­мум контрастного усиления у пациентов с циррозами отмечается на 55-й секунде, в остальных группах пик усиления более поздний (через 97,5 и 79,7 с соответственно).

Интересные результаты полу­чены и в случаях с метастатическим поражением печени — контра­стное усиление наступает уже на 18-й секунде и достигает макси­мального своего значения на 36-й секунде, тогда как в контрольной группе данные показатели регистрируются на 29-й и 62-й секундах соответственно.

Таким образом, изменения центральной и печеночной гемодина­мики, возникающие при диффузных и злокачественных поражениях печени, приводят к более быстрому пассажу контрастного вещества.

6.Использование контрастной эхографии в диагностике ранних осложнений при трансплантации печени.

3.2.1.14.