Актуальность работы заключается в том, что бюгельное протезирование зубов — один из самых востребованных видов съемного протезирования зубов в современной стоматологии.
Частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной Организации Здравоохранения им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара. В нашей стране, в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, это заболевание составляет от 40-70 % и встречается во всех возрастных группах пациентов.
Бюгельные протезы не имеют возрастных ограничений и являются надежными и безопасными для пациентов.
Современное съемное протезирование существенно отличается от того, что было распространено в прошлом тысячелетии. Сегодня используются новые материалы и новые технологии. Материалы отличаются прочностью, гибкостью и безопасностью. Технологии позволяют производить новые композитные материалы и комбинированные конструкции с высокой точностью. Это, в свою очередь, позволяет создавать действительно индивидуальные высоко-комфортные съемные протезы, с высокими эстетическими качествами. Улучшилось и качество их крепления, поэтому самостоятельно выпавший протез относится к разряду фантастики. Наиболее ярким подтверждением этих фактов является прогрессивный и популярный вид съемного протезирования — бюгельное протезирование.
Умение качественно и быстро, без ошибок, изготовить бюгельный протез является обязательным фактором в профессиональной деятельности зубного техника. Очень часто зубные техники допускают ошибки на различных этапах изготовления БП, что приводит к различным травмам полости рта, нарушению функций зубочелюстной системы, поломке протеза. Недостатком данной конструкции является невозможность починки протеза и соответственно ошибки при его изготовлении недопустимы. Также, при высокой востребованности, БП должен быть инертным в полости рта, прочным, эстетичным и восстанавливать функции утраченных зубов, что достигается при помощи современных технологий и материалов. Этот факт определил актуальность данной работы.
Главная идея работы — формирование профессиональной компетентности студента по изготовлению БП с применением современных технологий и материалов.
Концептуальные идеи представлены в технологическом паспорте работы.
Таблица 1 — ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ РАБОТЫ
|
Наименование работы |
«Бюгельный протез. Современные технологии изготовления бюгельного протеза» |
|
|
Образовательное учреждение |
ГАПОУ ТО «Тобольский медицинский колледж им. В. Солдатова» |
|
|
Автор работы |
Никитин Дмитрий Викторович |
|
|
Руководитель работы |
Губарева Ольга Евгеньевна |
|
|
Цель работы |
Изучение теоретического материала с использованием интернет ресурсов по современным технологиям и материалам, применяемым при изготовления БП. Изготовить БП на базе зуботехнической лаборатории Тобольского медицинского колледжа. Формирование у студента профессиональных навыков, компетентности по изготовлению БП. |
|
|
Задачи |
1. Изучить теоретический материал по изготовлению БП с применением современных технологий и материалов; 2. Научиться проверять правильность конструкции БП в соответствии с требованиями; 3. Описать технологию изготовления БП; 4. Изготовить БП; 5. Защитить данную работу. |
|
|
Проектное задание |
Изучить современные методы изготовления БП с применением новейших материалов. |
|
|
Этапы и сроки реализации работы |
||
|
Методы, применяемые в данной работе |
Общетеоретические методы: теоретический анализ и синтез. Эмпирический метод: фоторегистрация. Практические методы, используемые при изготовлении ортопедических аппаратов. |
|
|
Приборы и материалы: |
Приборы: зуботехнический электрошпатель, зуботехническая бормашинка, дискодержатели окклюдатор, паралеллометр, зуботехнический скальпель, пинцет, шпатель для моделирования, шпатель для замешивания гипса, резиновая чашка для замешивания гипса, нож для гипса, емкость для замешивания пластмассы, кювета металлическая, литейная установка, муфельная печь. Материалы: бюгельный воск, базисный воск, моделировочный воск, супер гипс, гипс медицинский, диски вулканитовые, круги шлифовальные, изоляционный лак, КХС, паста полировочная, порошок полировочный, фильцы, фрезы, карборундовые головки, щетки полировочные и ворсяные, надфиля, воска для создания литниковой системы, базисный пластмасс, искусственные зубы. |
|
|
Ожидаемые результаты работы |
Демонстрационный макет бюгельного протеза, работа по описанию его изготовления. |
|
бюгельный протез цельнолитный
ГЛАВА I. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЦЕЛЬНОЛИТОГО БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
В первой главе нами рассмотрены следующие вопросы: бюгельный протез в современной ортопедической стоматологии, показания к применению конструкции БП, виды БП, способы фиксации БП, преимущества и недостатки, технология и этапы изготовления БП, современные технологии и материалы, применяемые при изготовлении БП. Теоретической базой, для написания I главы, стали учебники следующих авторов: Абдурахманов А. И., Аболмасов А. Г., Гаврилов Е. И., Жулев Е. Н., Жусев А. И., Копейкин В. Н., Миронова М. Л., Смирнов Б. А., журнал «Зубной техник» и интернет ресурсы [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10].
Бюгель в переводе с немецкого языка означает дугу. Бюгельный протез — это протез дугообразный. В его основе лежит дугообразный металлический каркас, на котором закреплены искусственные зубы. Наличие такого каркаса дает возможность максимально уменьшить размеры протеза, а современные сплавы на основе титана позволяют делать бюгельные протезы практически невесомыми. Небольшие размеры и легкий вес является важным фактором в процессе привыкания к протезу. В большинстве клинических случаев пациент уже в первый день пользования бюгельным протезом не ощущает никаких неудобств.
1.1 Виды и конструктивные особенности бюгельных протезов
Бюгельное протезирование — один из видов съемного протезирования зубов.
Бюгельное протезирование применяется при единичных или множественных дефектах зубного ряда (концевых, в боковом или переднем отделе), при некоторых заболеваниях пародонта, глубоком прикусе, патологической стираемости зубов.
Возможность его применения зависит от множества факторов: количества опорных зубов, состояния зубов и слизистой оболочки полости рта и т.д.
Прямым показанием к использованию съемных бюгельных протезов в стоматологии является неполный зубной ряд при достаточном количестве опорных зубов. То есть бюгельный протез не может использоваться при полном отсутствии зубов.
Различают три вида бюгельных протезов:
- v бюгельные протезы с кламмерами;
- v бюгельные протезы на замках (аттачменах);
- v бюгельные протезы на телескопических коронках.
Бюгельные протезы с кламмерами удерживаются на опорных зубах при помощи специальных крючков (кламмеров), которые плотно охватывают опорный зуб, не причиняя вреда эмали. Кламмеры должны обеспечивать прочную фиксацию бюгельного протеза, передавать жевательное давление по оси зуба, не расшатывать зубы. Такое крепление обеспечивает надежную фиксацию протеза в полости рта, однако при сильных нагрузках может привести к незначительному повреждению эмали зубов.
Раньше главным недостатком бюгельного протезирования с кламмерами считали недостаточную эстетичность. Это вполне понятно: человек улыбается или открывает рот, и можно заметить, что на зубах имеются какие-то металлические скобки. К счастью, ситуация меняется. Сегодня, в эру новых материалов и технологий появились высокоэстетичные варианты бюгельных протезов. Правда, у них тоже есть свой недостаток — цена. Причина вполне понятна — высокоточное литье, специальные материалы и технологии крепления современных бюгельных протезов имеют высокую стоимость.
Бюгельные протезы на замках имеют очень прочное крепление протеза. По принципам крепления такие протезы напоминают мостовидные. Это значит, что часть давления при жевании передается на опорные зубы. На такие зубы обычно надевают специальные коронки из металлокерамики или даже в зуб безо всяких коронок внедряют замок (аттачмент).
Крепление скрыто внутри бюгельного протеза, поэтому, в отличие от кламмеров, снаружи не видно, что во рту есть съёмный протез. Бюгельное протезирование на телескопических коронках считается одним из самых дорогостоящих, поскольку требует от зубного техника ювелирной и точной работы. Телескопические коронки представляют собой систему, состоящую из двух крепежных элементов: основания конусообразной формы (как правило, обточенный естественный зуб, либо установленная зубная коронка) и зубной коронки, которая имеет внутреннюю полость точно такой же формы, как и основание. Таким образом, одна часть коронки входит в другую, обеспечивая надежную фиксацию протеза.
1.2 Преимущества и недостатки бюгельных протезов
К преимуществам таких протезов, безусловно, относится то, что это один из самых высокотехнологичных способов протезирования. Эти системы позволяют комплексно решить задачи по восстановлению целостности зубного ряда, протезированию зубов, их шинированию и профилактике пародонтоза. Дугообразные конструкции намного надежнее удерживают элементы, закрепленные на ней, нежели линейные конструкции. Равномерное распределение давления щадит зубы, позволяя надолго сохранить их здоровыми, и служит профилактикой возможного выпадения зубов.
Несомненный плюс конструкции в том, что ее не обязательно снимать на ночь и класть в стакан с водой, гигиенические мероприятия заключается лишь в утренней и вечерней чистке зубов.
Так же можно выделить ряд преимуществ бюгельных протезов перед несъемными протезами. Бюгельные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования (обтачивания) зубов и изготовления коронок на опорные зубы, поэтому они менее травматичны для твердых тканей зубов, пульпы и периодонта. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода. Материалы, использующиеся для их изготовления, легко очищаются обычной водопроводной водой, а собственные зубы эффективно очищаются зубной щеткой с пастой. Такая эффективность гигиенического ухода за полостью рта и протезом невозможна при несъемном протезировании, т.к. между десной и искусственными зубами образуются ниши, в которых скапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень, обильно развивается микрофлора. Большой ассортимент искусственных зубов дает возможность изготавливать съемные протезы по цвету, форме и размеру точно соответствующие естественным зубам. К тому же, искусственные зубы в съемных протезах фабричного изготовления, заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зубных протезах.
Недостатки бюгельных зубных протезов.
Бюгельные протезы относятся к съемным и поэтому требуют периодического снятия и проведения гигиенических мероприятий. Так же несколько лет назад бюгельный протез очень некрасиво выглядел в силу того, что была видна металлическая пластина, но в настоящее время разработаны более эстетичные варианты протезов. С разработкой и внедрением эстетичных вариантов бюгельных протезов повысилась их цена, в силу чего такие протезы доступны далеко не каждому. И главный недостаток БП в том, что в случае поломки не возможна починка протеза.
1.3 Составные элементы бюгельных протезов
Бюгельные (дуговые) протезы относятся к разновидностям частично-съемных опирающихся протезов. Их название определяется наличием перемычки в виде дуги, расположенной поперечно на небе или с оральной стороны на нижней челюсти. Дуговые протезы состоят из металлического каркаса, в который входят опорно-удерживающие и разгружающие элементы, дуга, крепления для седел, базис с искусственными зубами.
Основные элементы опирающихся зубных протезов:
v Дуга.
v Фиксирующие элементы.
v Базис с искусственными зубами.
По технологии изготовления каркаса бюгельного протеза дуговые опирающиеся протезы можно разделить на:
1. Паянные;
2. Цельнолитые:
v А. Литье со снятием с модели или по выплавленным моделям.
v Б. Литье на огнеупорной модели.
v В. Литье через пластмассовую композицию
1.3.1 Дуга бюгельного протеза и ее расположения на верхней и нижней челюстях
Это элемент дугового протеза, соединяющий его части. При этом получается блок сопротивления, который дает функционально выгодную нагрузку опорных зубов (В. Ю. Курляндский 1956г.).
Главной функцией является объединение всех элементов опирающегося протеза. Дуга должна быть прочной, жесткой, обладать хорошими физико-механическими свойствами. Расположение дуги на верхней и нижней челюсти зависит от топографии дефекта зубного ряда, рельефа альвеолярного отростка, формы неба, выраженности торуса и других факторов.
Наиболее благоприятной формой дуги является овальная, полукруглая, полуовальная. Края дуги должны быть закруглены, в избегании травмы языка и мягких тканей.
Лучшая жесткость дуги обеспечивается изготовлением ее методом литья из кобальто-хромового сплава.
Общим правилом при конструировании дуг на верхней и нижней челюсти является, то, что дуга должна отстоять от слизистой на величину податливости мягких тканей протезного ложа.
На верхней челюсти дуга должна иметь толщину 0.6-1.2 мм, а ширина 0,5-10 мм. Отстоять от слизистой на верхней челюсти дуга должна на 0.5 мм.
На нижней челюсти дуга располагается на расстоянии 2-4 мм ниже шеек зубов и не доходит до дна полости рта на 2-3 мм. На нижней челюсти она отстоит от слизистой оболочки на 0,5-1.2. При погружении дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку. Ширина нижнечелюстной дуги не должна быть менее 3мм, толщина 1.5-2мм.
По данным Копейкина В.Н. (1988 г.) дуга протеза на нижней челюсти должна отстоять от слизистой оболочки неравномерно: у верхнего края на 0.5-0.6 мм, у нижнего не менее чем на 1 мм.
Изготовление лингвальной дуги иногда бывает затруднено или невозможно. Применение их противопоказано при:
- отсутствии места для дуги;
- двухсторонней конвергенции премоляров;
- значительном наклоне альвеолярного отростка кпереди.
В таких случаях показано применение лингвальной пластинки или вестибулярной дуги. Лингвальная пластинка покрывает оральную поверхность естественных зубов или альвеолярных отростков от линии наибольшего искривления его ската до границы подвижной слизистой оболочки. Вестибулярные дуги помещают в преддверии полости рта около губных и щечных альвеол. Их делают более широкими и плоскими чем лингвальные.
Модифицированный непрерывный кламмер применяется в тех случаях, когда имеется очень маленькое пространство между дном полости рта и десневым краем. Данная клиническая картина встречается при значительной атрофии альвеолярного отростка или после гингивоэктомии.
1.3.2 Опорно-удерживающие кламмеры
Кламмеры являются наиболее распространенным способом фиксации бюгельных протезов. Их получают методом литья или изгибания из проволоки (нержавеющая сталь, сплавы металлов на основе золота).
Форма кламерра варьирует от выполняемой им функции (опора, удержание и др.) и ретенции его к зубу. Правильное расположение кламмера на коронковой части зуба основывается на рациональном использовании их формы. Линия, проходящая по самой выпуклой части коронки зуба, называется экватором. Горизонтальная экваторная линия разделяет коронку зуба на две части: окклюзионную и ретенционную (гингивальную), которая располагается ниже экваторной линии. На окклюзионной части располагаются опорные элементы кламмеров, а на ретенционной — удерживающие.
Различают три вида кламмеров:
1. Удерживающие.
2. Опорные.
3. Комбинированные (опорно-удерживающие).
Протез, фиксированный при помощи удерживающих кламмеров, при вертикальной нагрузке оседает, т.е. движется по направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. В результате чего давление передается на слизистую оболочку.
При использовании опирающихся кламмеров, давление передается преимущественно на опорные зубы, и частично на слизистую протезного ложа.
Составные элементы опорно-удерживающего кламмера:
Плечи кламмера — части, прилегающие к коронковой поверхности зуба, касающиеся его. Выделяют ретенционную и охватывающую части плеча.
Тело кламмера — неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба.
Отросток кламмера — часть тела кламмера переходящая в базис протеза.
Оклюзионная накладка — располагается на жевательной поверхности зуба. Она предохраняет протез от погружения в слизистую, и передает опорному зубу вертикальную нагрузку, восстанавливает окклюзионный контакт с антогонистом, восстанавливает высоту низких коронок зубов.
Фиксация протеза может быть как за счет тщательного оформления базисной части, так и за счет правильного выбора типа кламмера для каждого опорного зуба.
Впервые кламмер для фиксации протезов применил Монтон. В настоящее время имеется множество разновидностей конструкций опорно-удерживающих кламмеров. Поэтому предложенная в 1969г. систематизация Ney имеет очень важное значение в их изучении и применении. Авторы изучили то обстоятельство, что перелом кламмера всегда происходит в месте его выхода из базиса протеза, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать толстыми. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше межевой линии, должна охватывать зуб на 1/3 коронки.
Система кламмеров фирмы Нея представлена 5-ю типами кламмеров. Выбор того или иного типа кламмера зависит от многих условий, главным из которых является расположение межевой линии.
1-й тип — кламмер Аккера, используется при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по щечной или язычной поверхности зуба примерно посередине коронки, в зоне, прилегающей к дефекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.
2-й тип — кламмер Роуча представлен окклюзионной накладкой, соединенной с телом, и 2-мя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или расщепленным. Этот тип кламмера применяют при атипичном расположении межевой линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной.
3-й тип — комбинированный кламмер. Кламмер 3-го типа применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на разных поверхностях зуба. Чаще это наблюдается на молярах при наклоне или развороте.
4 тип кламмера — одноплечий обратного действия. Применяется при атипичном расположении межевой линии, при щечном или язычном наклоне премоляров, клыков, а также при конической или низкой клинической коронке. Два вида:
1. Одноплечий кламмер обратного действия с дистальной накладкой;
2. Одноплечий кламмер обратного действия с медиальной накладкой.
5-й тип — кламмер одноплечий кольцевой. Его применяют на наклоненных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне. Три вида:
1. Кольцевой кламмер с двумя накладками для верхней челюсти;
2. Кольцевой кламмер с двумя накладками для нижней челюсти;
3. Кольцевой кламмер с одной накладкой.
Имеется еще ряд модификаций кламмеров, однако все всевозможные варианты должны отвечать следующим требованиям:
- v Обеспечить фиксацию бюгельного протеза в полости рта;
- v Рационально распределить жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка;
- v Передавать жевательное давление по оси зуба;
- v При заболевании тканей периодонта должны применяться многозвеньвые кламмера с защитными петлями для шинирования зубов;
- v Не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы.
1.3.3 Базис бюгельного протеза
Базис представляет элемент съемного протеза, несущий искусственные зубы и ответвления от металлических деталей опирающегося протеза. Базис укрепляется на опорные зубы через соединительные элементы и опирается на альвеолярный отросток.
В настоящее время для изготовления базисов применяют сплавы золота, сплавы титана и кобальто-хромовые сплавы, а также различные пластмассы.
Преимущества базиса из кобальтохромового сплава над золотым в том, что первый имеет небольшой удельный вес, а перед пластмассой в высокой прочности. При проведении перебазировок базиса преимущество сохраняется за пластмассой.
Функции базиса:
- удержание искусственных зубов;
- передача нагрузки от приложенного давления;
- обеспечение сопротивления силам смещения.
Форма и размеры базиса зависят не только от наличия зубов и анатомических условий полости рта, но и от функциональных и профилактических задач. Чем больше естественных зубов воспринимает жевательное давление и чем больше они могут быть нагружены, тем меньше требуется площадь для базиса протеза.
Преимущества бюгельных протезов над съемными пластиночными заключаются в следующем: имеют меньший размер, следовательно, быстрее пациент адаптируется к ним; не вызывают ощущение инородного тела, не нарушают вкусовую и температурную чувствительность.
В опирающихся съемных протезах применяются в основном стандартные искусственные зубы из пластмассы и фарфора, а также из современного материала — диоксида циркония. Однако возможно применение металлических зубов, отлитых вместе с каркасом протеза.
При постановке искусственных зубов в частично съемных протезах необходимо соблюдать законы статики и динамики, т.е. зубы размещаются посередине альвеолярного гребня. Так же необходимо учитывать межальвеолярные соотношения.
Соединение каркаса протеза с базисом может быть:
Жестким — целесообразно использовать, когда опирающийся съемный протез устанавливается при достаточном количестве опорных зубов и хорошо сохранившихся альвеолярных отростках, и слизистой с небольшой равномерной упругостью.
Пружинящим — достигается путем введения одной или нескольких пружин. Пружинящее соединение показаны тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональной нагрузки на ткани гребня челюсти. Это необходимо при малом количестве опорных зубов или, когда опорные зубы недостаточно устойчивые.
Шарнирные соединения предназначены для рационального распределения жевательной нагрузки на слизистую и парадонт.
При дистально ограниченных дефектах (3 и 4 классы) вертикальная нагрузка передается преимущественно на опорные зубы, поэтому размеры базиса могут быть уменьшены, чтобы не мешать движениям языка.
При хорошо сохранившимся альвеолярном отростке, для замещения дефектов зубного ряда 4 класса, делают искусственные зубы на приточке.
Границы базиса протеза со свободно оканчивающимися седлами должны быть расширены, особенно на нижней челюсти при значительной протяженности дефектов. Границы базисов протеза на нижней челюсти устанавливаются как для полного съемного протеза, т.е. в пределах нейтральной зоны. Дистальная граница базиса протеза на нижней челюсти проходит на позади альвеолярных буграх. Это необходимо для предупреждения смещения протеза в дистальном направлении и уменьшения давления на слизистую оболочку.
На верхней челюсти нет необходимости расширять границы базиса при большой и средней высоте альвеолярного отростка, а расположение площади опоры не имеет существенного значения.
Бюгельный протез необходимо рассматривать не как сочетание кламмеров, дуг и базисов, а как единый комплекс, который должен быть сконструирован как функционально целое.
1.4 Показания к бюгельному протезированию
Особенность ортопедического лечения состоят в том, что возмещение дефектов зубных рядов протезами связано с увеличением функциональной нагрузки на опорные ткани. Бюгельные протезы передают жевательное давление через периодонт зубов (посредством опорно-удерживающих кламмеров) и базиса протеза на слизистую оболочку. Поэтому необходимо обращать внимания на местные изменения в полости рта и общее состояние пациентов, которые являются определяющими при выборе той или иной конструкции бюгельных протезов.
При обследовании полости рта пациента обращают внимание на оставшиеся естественные зубы — их устойчивость, положение, выраженность коронки и ее форму. Большое значение имеет устойчивость опорных зубов. По данным Соснина Г.П. при пародонтозе 1 и 2 степени в бюгельном протезе все естественные зубы должны быть включенными в протез, т.к. несут удерживающую и опорную функцию.
Бюгельные протезы показаны при частичных дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между зубами и слизистой протезного ложа. Бюгельные протезы применяют при патологической стираемости, для повышения высоты прикуса, при исправлении глубокого прикуса. При протезировании бюгельными протезами опорные коронки должны иметь выраженный экватор и не быть низкими. Межальвеолярная высота составлять не менее 8 мм. Разработано множество классификаций дефектов зубных рядов, классификация Кеннеди является наиболее приемлемой и общепринятой.
Область показаний к применению частично опирающихся протезов зависит от количества опорных зубов, состояния их пародонта, чувствительности, податливости, клинико-морфологической картины слизистой оболочки и формы беззубых альвеолярных отростков.
Показания к применению бюгельных протезов:
1. Двухсторонние концевые дефекты зубного ряда.
2. Односторонние концевые дефекты зубного ряда.
3. Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3-х зубов.
4. Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4-х зубов.
5. Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями пародонта.
6. Множественные дефекты зубных рядов.
7. Устойчивые опорные зубы.
8. Отсутствие очагов хронического воспаления у корней опорных зубов.
9. У леченых опорных зубов пломбировочный материал не должен выходить за верхушку корня.
10. В местах расположения базисов бюгельных протезов слизистая не должна быть подвержена патологическому процессу.
11. Слизистая, особенно в местах расположения базисов, должна быть минимально податливая.
12. Форма беззубых альвеолярных отростков не должна препятствовать введению и выведению протеза.
Разнообразие конструкций бюгельных протезов диктуется в первую очередь видом дефекта, затем податливостью слизистой оболочки, количеством опорных зубов, видом протеза и т.д.
1.5 Планирование конструкции БП
Параллелометрия — определение пути введения и выведения протеза, расположение межевой линии на опорных зубах и положения кламмеров.
Установлении границ базиса, положение дуги протеза на небе и альвеолярном отростке челюсти.
В выборе конструкции опорно-удерживающих элементов каркаса бюгельного протеза (кламмера, отростки, фиксаторы, ответвления).
Все это в целом позволяет нанести на модели рисунок будущего протеза.
Прежде чем приступить к планированию конструкции протеза, отливают диагностические модели из супер-гипса, высушивают и обрезают. Высота цоколя должна составлять не менее 1.5 см. Боковые стенки делают параллельными друг другу и перпендикулярные основанию. Диагностическую модель изучают в параллелометре.
Параллелометр — это прибор для определения относительной параллельности поверхностей двух и более зубов или других частей челюстей. В основе параллелометра лежит принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению.
Путем введения протеза называется движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются на своих местах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.
Наилучшим путем введения и выведения протеза является тот, когда протез легко вводится и выводится из полости рта, встречая минимум помех, которые нельзя исключить и обеспечить одинаковую ретенцию на всех опорных зубах.
Возможны следующие пути введения протеза:
1. Вертикальный;
2. Вертикальный правый;
3. Вертикальный левый;
4. Вертикальный задний;
5. Вертикальный передний.
Путь введения протеза зависит от расположения кламмеров, а последнее влияет на эстетику.
Изучение моделей в параллелометре ставит своей задачей определение межевой линии. Межевая линия разделяет коронку зуба на две части: окклюзионную и ретенционную, и тем самым определяет путь введения и выведения протеза. Между межевой линией и десневым краем находится поднутрение, т.е. зона, которая и позволяет эластической части плеча кламмера обеспечивать ретенцию протеза.
Определения межевых линий опорных зубов помогает правильно разместить кламмерные элементы и одновременно найти наиболее удобный путь введения протеза.
Существует три метода выявления пути введения протеза:
1. Произвольный.
2. Метод по Новаку.
3. Метод логический.
Метод произвольной ориентации модели в параллелометре
Модель на столике параллелометра устанавливают так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была расположена перпендикулярно к стержню грифеля. После фиксации положения модели на столике параллелометра, к каждому опорному зубу подводят грифель и очерчивают линию обзора. При данном методе параллелометрии межевая может не совпадать с анатомическим экватором зуба, так как ее положение будет зависить от естественного наклона зубов. Поэтому на отдельных опорных зубах условия для расположения кламмеров будут неблагоприятными.
Данный метод показан при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и при минимальном числе кламмеров.
Метод по Новаку
Грани цоколя модели обрезают, добиваясь их параллельности. Затем находят вертикальную ось одного опорного зуба, анализирующий стержень должен совпадать с длинной осью зуба. Направление которой переносят на боковую поверхность цоколя. Затем определяют вертикальную ось 2-го опорного зуба, расположенного на тоже стороне и переносят ее на боковую поверхность цоколя. Затем находят среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определят средние оси зубов на другой стороне зубного ряда модели. Полученные “средние” переносят на свободную грань цоколя и между ними определяют “среднюю” всех опорных зубов.
На найденной “средней” устанавливают столик с моделью в параллелометре. Аналитический стержень заменяют на графитовый и на каждом опорном зубе очерчивают межевую линию.
Метод логический
Модель на столике параллелометра устанавливают так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была расположена перпендикулярно к стержню грифеля. Последний подводят к каждому зубу по очереди и изучают величину опорной и удерживающей зон. Модель изучают под разными наклонами, выбирая один, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах.
После того, как будут обозначены межевые линии и определен путь введения протеза, изучают расположение дуги, опорно-удерживающих кламмеров, непрерывного кламмера, когтеобразных отростков. Затем на модели рисуют каркас будущего протеза.
1.6 Разновидности конструкций бюгельных протезов по классификации Кеннеди
1 класс. Отличительной особенностью бюгельных протезов при данном дефекте является наличие двух свободно оканчивающихся седел, жестко соединенных между собой дугой. Седла протеза с медиальной стороны опираются на зубы посредствам кламмеров или замковых соединений, а своими свободными концами лежат на слизистой оболочке альвеолярного отростка.
Примерам такой конструкции может служить протез с двумя кламмерами Аккера, соединенных дугой; в конструкцию может быть введен непрерывный оральный кламмер, дробитель нагрузки при заболевании тканей пародонта.
2 класс. При дефектах данного класса бюгельные протезы имеют свободно оканчивающиеся седло, фиксированное с медиальной стороны на опорном зубе и лежащее свободным концом на слизистой оболочке альвеолярного отростка. Седло соединяют металлической дугой с кламмерами укрепленными на боковых зубах противоположной стороны зубного ряда. Фиксация протеза может быть осуществлена при помощи двухплечего кламмера Аккера, кламмера обратного заднего действия, или двойного трехплечего кламмера.
3 класс. Бюгельные протезы при дефектах 3 класса имеют включенные седла с двухсторонней фиксацией на опорных зубах. Двухсторонние протезы применяются при больших дефектах, когда невозможно изготовление несъемных протезов. Кламмеры, расположенные на здоровой стороне зубного ряда должны быть жесткими, фиксироваться на большом количестве зубов (не менее 2-х зубов).
Когда имеется силовое превалирование противоположного зубного ряда, вертикальная нагрузка на опорные зубы должна быть уменьшена при помощи пружинящих соединений, создание опоры на большее количество зубов, расширение площади опоры базиса, уменьшение окклюзионной поверхности зубного ряда. Особенно важно не перегружать одиночно стоящий опорный дистальный зуб.
4 класс. Бюгельные протезы при дефектах 4 класса имеют одно седло, лежащее впереди опорных зубов. Изготовление протезов при этих дефектах требует жесткого соединения кламеров с седлом. Поскольку кламмерная линия может быть осью вращения протеза, необходимо для предотвращения вращательных движений кламмеры располагать на всех оставшихся зубах. Для уменьшения вращательного момента применяют широкие базисы, кольцевые кламмеры или кламмеры заднего действия.
1.7 Способы фиксации бюгельных протезов
В современной ортопедической стоматологии, при бюгельном протезировании, применяют 4 вида фиксации протеза:
1. Кламмерная система фиксации;
2. Анкерная (замковая) система фиксации;
3. Телескопическая система фиксации;
4. Балочная система фиксации.
1.7.1 Кламмерная система фиксации
Опорно-удерживающие кламмеры. В конструкции опорно — удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два — вестибулярное и оральное) и тело. В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упруго-прочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава).
Опорные части кламмера располагаются с оральной и вестибулярной сторон зуба и в силу своей жесткости препятствуют смешению протеза в горизонтальном направлении при боковых движениях. Удерживающая часть плеча, обладая пружинящими свойствами, легко проходит через экватор и, плотно охватывая зуб, препятствует вертикальному смещению протеза.
В клинической практике очень важным является аспект соединения фиксирующих элементов съемных зубных протезов с дугой. Чем длиннее плечо, соединяющее фиксирующий элемент с дугой, тем большая доля жевательного давления передается на костную ткань и слизистую оболочку челюстей и тем меньше нагружается пародонт опорных зубов. Это можно отнести к полулабильному типу соединения. И наоборот, чем короче, жестче соединение фиксирующих элементов с дугой, тем больше нагружается пародонт опорных зубов и меньше — слизистая оболочка и подлежащие ткани беззубого альвеолярного отростка. Соединение фиксирующих и опорных элементов с дугой подразделяют на лабильное, полулабильное и жесткое.
1.7.2 Фиксация с помощью замковых креплений (аттачменов)
Замковое крепление (attachment) — состоит из двух (иногда и более) частей, матрицы и патрицы, которые вместе формируют высокоточное разборное соединение. Одна из этих частей может быть соединена с поверхностью искусственной коронки, фиксирована в корне зуба, укреплена на импланте, фиксирована при помощи адгезионной техники к твердым тканям коронки зуба. Другая — интегрирована в съемный протез и используется для обеспечения механического соединения.
Замковые крепления должны функционально обеспечивать:
1. Опору — сопротивление движению протеза по направлению к тканям протезного ложа;
2. Ретенцию — сопротивление движению протеза по направлению от тканей протезного ложа;
3. Возвратно-поступательные движения — противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами;
4. Стабилизацию — противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции;
5. Фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба.
Типы замковых креплений:
1. ПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ — являются высокоточными, изготавливаются фабрично путём фрезерования на станках с компьютерным управлением и имеют ограниченные допуски точности. Допустимая неточность в линейных размерах подобных замковых креплений составляет менее 0.01 мм. Состав и прочность сплавов, из которых изготовлены прецизионные замковые крепления тоже строго регламентированы. Практически все высокоточные замковые крепления устанавливаются методом сварки (пайки) или технологии cast-on. Использование составных частей фабричного изготовления позволяет сравнительно легко осуществлять починку протезов.
2. ПОЛУПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ — изготавливаются путём прямого литья по фабрично или индивидуально изготовленным пластиковым или восковым заготовкам. Большинство заготовок для полупрецизионных замковых креплений фабрично изготавливаются путём литьевого прессования из беззольных пластмасс. Подобные замковые крепления называются полупрецизионными (полуточными), т.к. точность их линейных размеров зависит от условий технологического процесса.
К положительным сторонам полупрецизионных замковых креплений можно отнести их относительно невысокую стоимость, возможность изготовления из любых имеющихся литьевых сплавов, отсутствие разнородных металлов в протезе, отсутствие необходимости в спайке/сварке частей замковых креплений и каркаса протеза.
Типы ретенции обеспечиваемой замковыми креплениями:
1. Активируемые ЗК — обеспечивают активную ретенцию между матрицей и патрицей, по мере пользования протезом могут быть повторно реактивированы. Являются ЗК выбора при изготовлении съемных протезов.
2. Не активируемые ЗК — обеспечивают пассивную ретенцию между элементами, т.е. сила ретенции между матрицей и патрицей, на протяжении всего периода пользования протезом, остаётся неизменной и не может быть увеличена или уменьшена. Наиболее часто подобные ЗК применяются при изготовлении разборных и сочленяемых мостовидных протезов или съёмных минипротезов.
Жёсткие и лабильные замковые крепления:
1. В жёстких ЗК элементы неподвижны по отношению друг друга. ЗК такого типа рационально использовать при протезировании небольших включенных дефектов зубных рядов, когда вся жевательная нагрузка передается на опорные зубы.
2. В лабильных ЗК матрица и патрица соединены подвижно, что обеспечивает перераспределение нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Лабильные ЗК применяются при протезировании концевых дефектов зубных рядов.
Для грамотного конструирования протезов с фиксацией на замковых креплениях необходимо существенно понимать разницу между замковыми креплениями жёсткого и лабильного типа. В замковых креплениях жёсткого типа нагрузка передается на парадонт опорных зубов, а в замковых креплениях лабильного типа нагрузка перераспределяется между слизистой оболочкой протезного ложа и пародонтом опорных зубов.
Замковые крепления жесткого типа подразделяются на два подкласса — свободные и блокируемые.
Замковые крепления лабильного типа подразделяются на пять подклассов в зависимости от степени свободы сочленения матрицы и патрицы. Чем выше подкласс, тем меньше непосредственная нагрузка на периодонт опорного зуба или имплант.
Классификация замковых креплений по типу конструктивных особенностей:
1) Внекоронковые ЗК;
2) Внутрикоронковые ЗК;
3) Суставные соединения;
4) Анкерные ЗК;
5) Дуговые;
6) Другие типы ЗК.
Преимущества и недостатки замковых креплений
Преимуществами ЗК являются:
1. Более высокая точность по сравнению с кламмерами;
2. Более высокие эстетические качества протезов, изготовленных с использованием ЗК и более короткий период привыкания пациентов к подобным протезам;
3. Наличие стандартных взаимозаменяемых составных частей;
4. Возможность адгезионной техники фиксации частей ЗК к коронкам интактных зубов;
5. Длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием ЗК (в среднем он составляет 7-10 лет);
6. Возможность смены матриц и повторной активации.
К числу относительных недостатков ЗК можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технических процедур (моделировке, литью каркаса протеза) и наличие дополнительного оборудования (параллелофрез, оборудование для пайки/сварки).
Выбор замковых креплений
Для грамотного выбора соответствующего клинической ситуации замкового крепления необходимо учитывать следующие факторы:
1. Тип конструкции замкового крепления;
2. Функциональные возможности замкового крепления;
3. Механизм соединения матрицы и патрицы.
Типы конструкции замковых креплений:
Внутрикоронковые замковые крепления — матрица включена в искусственную коронку (зуб) или установлена в твёрдых тканях опорного зуба и не выступает за контур зуба.
Основным преимуществом внутрикоронковых замковых креплений является то, что жевательная нагрузка распределяется по продольной оси опорного зуба. Недостатки подобных креплений проявляются при недостаточном для размещения матрицы размере коронки опорного зуба и приводят к чрезмерному увеличению контура коронки. В подобных случаях выбирают внекоронковые замковые крепления.
Все внутрикоронковые замковые крепления являются жёсткими, этим объясняется необходимость подключения минимум еще одного рядом стоящего зуба к опорному.
В случае небольшой высоты опорных зубов для обеспечения достаточной стабилизации протеза обязательно применение антиопрокидывателей и фрезерованных лингвальных накладок.
Внекоронковые замковые крепления — патрица внекоронковых замковых креплений выстоит за контур коронки опорного зуба, она устанавливается путём сварки/спайки с каркасом или отливается вместе с каркасом несъёмного протеза.
Преимуществами замковых креплений данного типа являются: сохранение нормальных размеров коронки опорного зуба, отсутствие необходимости массивного сошлифовывания твёрдых тканей, довольно лёгкий путь введения протезов.
Внекоронковые замковые крепления могут быть жёсткими, но большинство из них — лабильные. Лабильные внекоронковые замковые крепления позволяют осуществлять различные виды подвижности матрицы и патрицы, что приводит к перераспределению нагрузки между тканями протезного ложа и периодонтом опорных зубов. Однако, с целью предотвращения перегрузки опорных зубов желательно подключение рядом стоящих зубов к опорным зубам.
Недостатком внекоронковых замковых креплений является затрудненное поддержание гигиены полости рта в области установленных замковых креплений — необходимо инструктировать пациентов по пользованию зубными нитями и другими дополнительными средствами гигиены с целью предотвращения аккумуляции зубного налета и образования зубного камня.
Корневые и внутрикорневые пуговчатые замковые крепления
Для установки корневых и внутрикорневых замковых креплений необходима специальная подготовка опорных корней. Матрица или патрица может устанавливаться спайкой/сваркой с корневой частью или отливается вместе с репродукцией корневого штифта. Внутрикорневые замковые крепления типа Uni-Anchor или Direct O-Ring цементируются в корневом канале без изготовления индивидуального корневого штифта. Матрица внутрикорневых замковых креплений типа Swiss Logic и Zest устанавливается в пределах созданного в опорном корне пространства. При изготовлении протезов типа «overdentures» на имплантах используются фабрично изготовленные накручивающиеся головки с пуговчатыми креплениями.
Пуговчатые замковые крепления позволяют обеспечивать хороший уровень гигиены полости рта. Еще одним преимуществом пуговчатых замковых креплений является лучшее соотношение коронковой и корневой частей опорных зубов, обеспечиваемое невысоким профилем надкорневой части, что сводит к минимуму боковые нагрузки при пользовании протезом.
1.7.3 Фиксация с помощью телескопических систем
К опорно-фиксирующим элементам бюгельных протезов, относятся всевозможные телескопические системы, включающие различные конструкции коронок, опорных балок. Эта система характеризуется наличием двух конструктивных элементов — опорной (несъемной), фиксированной на зубах и съемного протеза.
Протезы с фиксацией телескопическими коронками показаны при дефектах I, II или III классов по Кеннеди. Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. Применение телескопических коронок считается наиболее показанным при дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту.
Изготовление телескопических коронок противопоказано в следующих случаях:
1. Наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов;
2. Значительный наклон опорных зубов, не позволяющий создать параллельность между ними путем препарирования;
3. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, не допускающих препарирования зубов;
4. Патологическая стираемость твердых тканей зубов II и III степени.
Изготовление съемных протезов с телескопической системой фиксации включает следующее клинические и лабораторные этапы:
1. препарирование опорных зубов под внутренние коронки;
2. снятие слепков, получение рабочих моделей;
3. лабораторное изготовление внутренних коронок;
4. припасовка и фиксация внутренних коронок во рту больного;
5. получение рабочих слепков для наружных коронок;
6. лабораторное изготовление наружных коронок;
7. припасовка наружных коронок во рту больного;
8. снятие слепков для изготовления съемных протезов;
9. определение центральной окклюзии;
10. проверка восковой композиции съемных зубных протезов с искусственными зубами;
11. припасовка и наложение готового протеза.
Первая — внутренняя коронка готовится в форме «наперстка» в зуботехнической лаборатории без восстановления анатомической формы зуба. Припасовывают во рту, фиксируют цементом. После затвердевания цемента снимают слепок для изготовления второй — наружной телескопической коронки.
Моделировку наружной коронки проводят таким образом, чтобы по отношению к внутренней коронке образовался зазор в 0,5 мм с вестибулярной, оральной и аппроксимальной поверхностей и 1 мм по жевательной поверхности. В пришеечной области наружная коронка должна плотно прилегать к внутренней.
К телескопическим системам следует отнести и балочную или штанговую фиксацию съемных протезов. Такая фиксация наиболее целесообразна при больших дефектах III класса. На опорные зубы изготавливают коронки, к которым припаивают штанги. Впервые такую конструкцию предложил Вайсер (1911).
Эта конструкция включает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или надкорневых колпачков, между которыми имеется штанга или балка (патрица); соответственно в базисе располагается металлическая контрштанга (матрица), точно повторяющая форму штанги.
Для укрепления в пластмассе к покрывной пластинке припаивают проволочные ответвления. Зарубежные фирмы выпускают пластмассовые и металлические заготовки телескопических штанг с квадратным, эллипсовидным и каплевидным сечением (рис.6, а).
Такие штанги хорошо фиксируют протез при всех жевательных движениях и, кроме того, осуществляют надежную стабилизацию опорных зубов. Благодаря балке зубы объединяются в единый блок, что делает их более устойчивыми к жевательному давлению.
Наилучшее применение этих штанг — включенные дефекты в боковых отделах при высокой коронковой части опорных зубов. При низкой коронке не хватает места для штанги и базиса.
Однако такая система фиксации протезов имеет ряд недостатков:
- во-первых, такая конструкция сложна по своему выполнению, так как вместо одного съемного протеза — необходимо изготовить два, то есть несъемный и съемный;
- во-вторых, она связана всегда с изготовлением несъемного протеза, показания к которому должны быть весьма ограничены из-за неизбежности препарирования твердых тканей зубов.
Поэтому штанговое крепление показано преимущественно при дефектах, осложненных заболеванием пародонта, когда необходимо стабилизировать (иммобилизировать) опорные зубы. Соединение возможно в различных направлениях: сагиттальном, фронтальном, и даже в круговом.
1.7.4 Балочные замковые крепления
Балочные замковые крепления располагаются над беззубыми участками альвеолярного отростка и соединяют опорные зубы, корни или импланты. Бюгельный протез покрывают балку и через матрицу соединяется с её ретенционными элементами.
Основным преимуществом замковых креплений балочного типа является возможность объединения «проблемных» опорных зубов (корней) в одну функционирующую группу и последующего исключения опор из неё без существенной переделки протеза.
При конструировании съемных протезов с фиксацией на балочных замковых креплениях необходимо учитывать состояние слизистой оболочки беззубого альвеолярного отростка для обеспечения нормальной гигиены полости рта.
1.8 Современные материалы, применяемые для изготовления бюгельных протезов
Материалы, используемые для изготовления бюгельного протеза, можно разделить на три группы: материалы для изготовления каркаса протеза, материалы для базиса, материалы для искусственных зубов.
К первой группе относятся металлы (сплавы благородных металлов, кобальтохромовые сплавы, титан) и пластмассы. Для изготовления базисов используют акриловые пластмассы горячей полимеризации. Зубы, используемые в бюгельных протезах, могут быть пластмассовыми, керамическими и металлическими, а также диоксид циркониевые.
1.8.1 Материалы для изготовления каркаса
Сплав золота 750 пробы.
Применение: для изготовления каркасов бюгельных протезов, кламмеров, вкладок.
Состав: 75 % золота, 7,8 % меди, 8 % серебра, 9 % платины, не более 0,3 % примесей.
Свойства. СПЛАВ имеет желтый цвет. Обладает высокой упругостью и малой усадкой при литье (за счет наличия в сплаве платины и меди).
Сплав не подлежит обработке под давлением. Температура плавления около 1000С.
Создание новых сплавов на основе благородных металлов основано на принципах максимально возможного сочетания высоких технологических характеристик сплавов с их хорошими функциональными свойствами.
Созданные сплавы имеют высокое содержание благородных металлов (сумма золота и платиноидов — 70-98 %), не содержат легирующих элементов (Сd, Ni, Ве), способных оказывать вредное аллергическое или токсическое воздействие на человеческий организм и обладают высокой коррозионной и биологической инертностью. Сплавы отвечают самым высоким требованиям мировой практики зубопротезирования и по своим медико-техническим свойствам соответствуют стандартам ИСО.
Кобальтохромовые сплавы
Состав:
- v кобальт 66-67 %-ый, не окисляется на воздухе и в воде;
- устойчив к действию органических кислот;
- обладает достаточно хорошей пластичностью;
- придает сплаву твердость, улучшая, таким образом, механические качества сплава;
- v хром 26-30 %-ый, вводится в сплав для придания ему твердости и повышения антикоррозийной стойкости за счет образования пассивирующей пленки на поверхности сплава;
