Сосудистая хирургия на современном этапе

метки: Операция, Магистральный, Катетер, Кровь, Сосуд, Артерия, Кровообращение, Хирургия

Состояние здоровья населения является наиболее важным показателем благосостояния общества и государства, наиболее точно отражающим состояние экономики и характер общественных отношений. Объективные показатели высокой заболеваемости и смертности диктуют необходимость принятия неотложных мер по улучшению состояния здоровья населения, поскольку сложившаяся в настоящее время ситуация на Украине является кризисной.

Данные Минздрава Украины свидетельствуют о том, что в структуре общей смертности населения болезни системы кровообращения продолжают занимать первое место. В 1993-96 гг. смертность от несчастных случаев, отравлений и травм вышла на второе место и превысила показатели смертности от злокачественных новообразований, что характерно для стран с переходной экономикой и низким уровнем занятности.

Причины смерти	1990 г.	1995 г.	1996 г.
Болезни системы кровообращения	56	53	54
Несчастные случаи, отравления и травмы	12	16	15
Новообразования	19	14	14

Естественно, что высокие заболеваемость и общая смертность населения приводят к снижению продолжительности жизни.

Год	Всё население	Мужчины	Женщины
1990 г.	69,2	63,8	74,3
1994 г.	64,2	57,6	71,2
1996 г.	65,9	59,8	72,5

Как видно из обзора литературы и данных Минздрава на Украине лидирующей причиной смертности являются болезни системы кровообращения. Почти все из них сопровождаются в той или иной степени выраженными сосудистыми нарушениями.

Но, к сожалению, методики оперативных вмешательств для лечения многих заболеваний не разработаны или недостаточно эффективны. Многие из имеющихся методов лечения очень сложны и требуют специального инструментария и специально оборудованных операционных, что значительно ограничивает область их применения. Возможно, в будущем будут разработаны методы лечения и коррекции всех нарушений нормальной функции сосудов, но на данном этапе многие методики еще не доработаны, а большинство просто не разработаны. Поэтому будущее в лечении множества заболеваний сердечно — сосудистой системы и не только за сосудистой хирургией. [9]

ТЕМА: Сосудистая хирургия на современном этапе

ЦЕЛЬ: Сравнительный анализ существующих методов лечения сосудистой патологии на современном этапе

ЗАДАЧИ:

1. Анализ анатомического строения сердечно — сосудистой системы

2. Анализ теоретических основ сосудистой хирургии

. Определение приоритетных направлений развития сосудистой хирургии

. Составить сравнительную характеристику

1. Страницы истории сосудистой хирургии

Реконструктивная хирургия сосудов явилась одним из наиболее выдающихся достижений ХХ века. С появлением и развитием этой сравнительно молодой ветви клинической хирургии стала возможной эффективная помощь больным с различной сосудистой патологией, ранее считавшимся неизлечимыми и обречёнными на гибель. На рубеже тысячелетий следует с благодарностью вспомнить имена отечественных хирургов-пионеров, сделавших первые шаги и, тем самым, явившихся основоположниками различных направлений современной сосудистой хирургии. Отметим наиболее важные даты в истории сосудистой хирургии.

-4 век нашей эры, Антилус, Филагриус — классические операции при аневризмах.

век, Амбруаз Парэ — перевязка артерий на протяжении.

год, Хелоуел — первым сшил сосудистую стенку.

год, Экк Н.В. — прямой сосудистый анастомоз, сшивание воротной и нижней полой вены (фистула Экка).

год, М.В. Орлов — ушивание поврежденной подколенной артерии.

год, Г.Ф. Цейдлер — наложил шов на подколенную вену.

год, В.Г. Цеге-Манфейтель — ушил дефект бедренной артерии и зашил рану нижней полой вены.

год, И.Ф. Сабанеев — попытался удалить эмбол из бедренной артерии у женщины 28 лет, страдавшей ревматическим пороком сердца.

год, Р.Р. Вреден — эмболэктомия из бифуркации аорты с частичным успехом.

год, Каррель — современный сосудистый шов.

и 1912 год, А.И. Морозова и Н.А. Добровольская — модификации шва Карреля.

год, Ю. Джанелидзе — зашил ножевую рану восходящей части грудной аорты.

год, Г.М. Давыдов — удачно выполнил прямую эмболэктомию у женщины 80 лет с тромбоэмболией правой бедренной артерии. Разработан катетер Фогарти.

год, Франция, R. Leriche — «Идеальное лечение, по всей видимости, состоит в резецировании облитерированной зоны и, если это возможно, восстановлении артериальной проходимости». 1920-25 годы, С.С. Брюхоненко — разработан метод искусственного кровообращения и создан первый в мире аппарат искусственного кровообращения.

год, В.Ф. Гудов, Н.И. Капитонов, А.А. Стрекотов, П.И. Андросов и Н.П. Петрова — сконструировали и применили в клинике сосудосшивающий аппарат.

год — монография Б.В. Петровского, посвященная хирургическому лечению ранений сосудов.

-56 годы, Н.И. Краковский — разработал методику получения артериальных трансплантатов путем консервации трупных артерий методом замораживания и высушивания в вакууме.

год, А.Н. Филатов — успешно выполнил шунтирование бедренной артерии замороженным гомотрансплантатом у больного с атеросклеротической окклюзией этой артерии. 1960 год, А.А. Шалимов — использовал метод аутовенозного шунтирования in situ.

год, Н.И. Петровский — использовал синтетический (лавсановый) трансплантат.

год — были разработаны и применены в клинике первые гофрированные протезы (Л.В. Лебедев, Л.Л. Плоткин).

1960 г. Б.В.

год, М.И. Лыткин — операция с использованием гофрированного протеза.

год, А.С. Любский — эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.

год, Е.Н. Мешалкин — реконструктивное вмешательство при коарктации аорты. Он же в 1957 г. впервые произвел резекцию нисходящей аорты при ее сужении.

год, В.И. Пронин — впервые произвел эндартерэктомию из передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

год, В.И. Колесов — впервые в мире наложил прямой маммаро-коронарный анастомоз с хорошим клиническим результатом.

год, М.Д. Князевым — в условиях естественного кровообращения провел операцию аортокоронарного шунтирования с хорошим клиническим результатом.

год, Е.И. Чазов — введение фибринолизина в бассейн коронарной артерии у больного с острой ишемией миокарда с блестящим клиническим эффектом.

год, И.Х. Рабкин — осуществил дилатацию, а затем эндоваскулярное протезирование нитиноловой спиралью левой наружной подвздошной артерии при ее атеросклеротическом поражении. 1984 год, R. Ginsburg и соавт. — лазерная реканализация сосуда.

год, Р.С. Акчурин — выполнил лазерную реканализацию и балонную дилатацию левой почечной артерии при ее стенозе по причине фибромускулярной дисплазии.

Таким образом, сосудистая хирургия прошла сравнительно недолгий, но сложный путь развития. Огромное количество открытий было сделано в России и Украине, разработано большое количество методик выполнения сосудистых операций, что спасло жизни миллионам людей. [8, стр. 5-23].

2.1 Общие сведения о сердечно — сосудистой системе

Сосудистая система состоит из сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Учитывая морфологические и функциональные особенности, единую сосудистую систему делят на кровеносную систему, systemа sanguineum (сердце и кровеносные сосуды), и лимфатическую систему, systema lymphaticum. Центральным органом кровеносной системы является сердце, сог, которое представляет собой полый мышечный орган, состоящий из двух, левой — артериальной и правой — венозной, половин. Каждая половина сердца состоит из сообщающихся между собой предсердия, atrium cordis, и желудочка сердца. venlriculus cordis. Предсердия принимают кровь из сосудов, приносящих ее к сердцу, а желудочки проталкивают эту кровь в сосуды, уносящие ее от сердца. В соответствии с направлением движения артериальной и венозной крови среди сосудов различают артерии, arteriae, вены, venae, и соединяющие их капилляры, vasa capillaria. Стенки артерий и вен состоят из трех слоев:

r внутренней оболочки, tunica intima,

r средней оболочки, tunica media, и

r наружной оболочки, tunica externa.

Внутренняя оболочка сосуда, tunica intima, состоит из соединительнотканной основы, субэндотелиальных и эндотелиальных клеток; субэндотелиальные клетки играют роль росткового слоя, эндотелиальные — выстилают внутреннюю поверхность сосуда. Средняя оболочка, или мышечная, tunica media, образована главным образом циркулярно расположенными гладкими мышечными волокнами, а также соединительнотканными и эластическими элементами. Наружная оболочка, tunica externa, состоит из коллагеновых волокон и ряда продольных пучков эластических волокон. В строении стенки артерий и вен имеются различия. Стенка вен тоньше стенки артерий; мышечный слой вен развит слабо. В венах, особенно мелких и средних, имеются клапаны. В зависимости от степени развития мышечных или эластических элементов средней оболочки различают артерии эластического типа (аорта, легочный ствол), мышечно-эластического типа (сонная, бедренная и другие артерии такого же калибра) и артерии мышечного типа (все остальные артерии).

Стенки капилляров состоят из одного слоя эндотелиальных клеток. Калибр и толщина стенок кровеносных сосудов по мере удаления их от сердца в результате постепенного деления в органах и тканях тела меняются. В каждом органе характер ветвления сосудов, их архитектоника, имеют свои особенности. Вне- и внутрибрюшные сосуды, соединяясь между собой, образуют соустья, или анастомозы; ветви, соединяющие между собой сосуды, носят название анастомотических сосудов, vasa anastomotica. В ряде мест анастомозы между сосудами настолько многочисленны, что образуют артериальную или венозную сосудистую сеть, rete arteriosum и rete venosum. или сосудистое сплетение, plexus vasculosus. Располагаясь параллельно сосудистому стволу, анастомозы соединяют его участки, более или менее удаленные один от другого, а также сосуды в органах и тканях. Сосуды, принимающие участие в образовании коллатерального кровообращения — коллатеральные сосуды, vasa collateralia, могут восстанавливать кровообращение в той или иной части тела при затруднении движения крови по основному стволу. Кроме анастомозов, соединяющих артерии с артериями и вены с венами, встречаются соединения между артериями и венами, артериовенозные анастомозы, anastomoses arleriovenosae. по которым кровь из артерий непосредственно переходит в вены (пальцы руки, капсула почки).

Артериовенозные анастомозы образуют так называемый аппарат сокращенного кровообращения — дериватный аппарат, apparatus derivatorius. В ряде мест артериальной и венозной системы имеется чудесная сеть, rete mirahile. Она представляет собой сеть капилляров, в которых приносящие и выносящие сосуды однотипны, как, например, в сосудистом клубочке почки, glomerulus renalis, где приносящий артериальный сосуд разделяется на капилляры, которые снова собираются в артериальный сосуд. Наиболее крупные сосуды, их притоки и ход показаны на рисунке 1.

2.2 Общий план гемодинамики в организме человека

В состав кровеносной системы входят кровеносные сосуды и центральный орган кровообращения — сердце. Сердце состоит из четырех полостей: правого и левого предсердий и правого и левого желудочков. Каждое предсердие сообщается с соответствующим желудочком сердца. Правое предсердие и правый желудочек сердца отделены от левого предсердия и левого желудочка перегородкой. Таким образом, различают правое и левое сердце. Каждый желудочек сердца сообщается со своим предсердием предсердно-желудочковым отверстием, ostium atrioventriculare. В сердце имеется два таких отверстия: одно — между правым предсердием и правым желудочком, правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum; другое — между левым предсердием и левым желудочком, левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. В каждом из этих отверстий имеется клапан, регулирующий направление тока крови из предсердия в желудочек сердца.Венозная кровь со всего организма поступает по венам в правое предсердие, atrium cordis dextrum, оттуда через правое предсердно-желудочковое отверстие в правый желудочек сердца, ventriculus cordis dexter. Из последнего кровь поступает в легочный ствол, truncus pulmonalis, откуда по легочным артериям, aa.. pulmonales, следует в правое и левое легкое. Здесь ветви легочных артерий разветвляются на мельчайшие сосуды -капилляры, vasa capillaria.В легких венозная кровь насыщается кислородом, становится артериальной и по четырем легочным венам, vv. pulmonales, направляется в левое предсердие, atrium cordis sinistrum; отсюда кровь через левое предсердно-желудочковое устье переходит в левый желудочек сердца, ventriculus cordis sinister. Из левого желудочка сердца кровь поступает в самую крупную артериальную магистраль — аорту, aorta, и по ее ветвям, распадающимся в тканях организма до капилляров, разносится по всему телу. Отдав кислород тканям и приняв из них углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры, вновь соединяясь между собой, образуют более крупные сосуды — вены, venae. Все вены тела собираются в два крупных ствола — верхнюю полую вену, v. cava superior, и нижнюю полую вену, v. cava inferior. Верхняя полая вена собирает кровь из областей и органов головы и шеи, верхних конечностей и некоторых участков стенок туловища. Нижняя полая вена собирает кровь от нижних конечностей, стенок и органов тазовой и брюшной полостей. Обе полые вены приносят кровь в правое предсердие, куда собирается также венозная кровь самого сердца. Так получается замкнутый круг кровообращения. Этот путь крови носит название общего круга кровообращения. В общем круге кровообращения различают малый круг кровообращения и большой круг кровообращения. Малым кругом кровообращения, circulus sanguinis minor, или легочным кругом кровообращения, называют его участок, начиная от правого желудочка сердца, через легочный ствол, его разветвления, капиллярную сеть легких, легочные вены и кончая левым предсердием. Большим кругом кровообращения, circulus sanguinus major, или кругом кровообращения тела, называют его участок, начиная от левого желудочка сердца, через аорту, ее ветви, капиллярную сеть и вены органов и тканей всего тела и кончая правым предсердием. Следовательно, кровообращение совершается по двум связанным между собой в полостях сердца кругам кровообращения. [10, стр. 24 — 36]

.3.1 Болезни сосудов, которые подлежат хирургическому лечению на современном этапе

I. Пороки развития и аномалии: Коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.

II. Аорто-артерииты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангинит (болезнь Бюргера).. Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

Операции при окклюзии артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.

3. Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах

При оперативных доступах к сосудам руководствуются соответствующими проекционными линиями. При вскрытии влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический. На расстояния 0,5 см дистальнее от центральной накладывают прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления, за счет образования так называемой «булавы».

Между периферической и прошивной лигатурами сосуд пересекают отступя на 0,5 см от последней. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что дает эффект ее десимпатизации, т.е. устраняется спазм ее ветвей. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.

В оценке возможностей восстановления кровообращения по окольным путям после перевязки крупных артерий важную роль играет уровень перевязки этих сосудов и степень развития окольного (коллатерального) кровообращения. Коллатеральное кровообращение осуществляется главным образом за счет существующих анастомозов между ветвями различных артериальных стволов, тогда как вновь образованные коллатерали начинают функционировать только через 60-70 дней. Так, например, при перевязке подключичной артерии дистальнее отхождения от нее truncus thyreocervicalis наблюдается гангрена верхней конечности в 9-10%, а при перевязке ее проксимальнее щитошейного ствола — 12% [А.В.Смирнов,1946].

4. Обнажение плечевой артерии

Проекционная линия для обнажения плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по sulcus bicipitalis medialis на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Перевязку a.brachialis необходимо проводить ниже отхождения a.profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями а.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a.reccurens radialis и ulnaris).

5. Обнажение бедренной артерии

Проекционная линия для перевязки а.femoralis идет сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и simphisis pubis к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна).

При перевязке a.femoralis по проекционной линии необходимо помнить уровень отхождения a.profunda femoris и перевязку артерии проводить дистальнее места ее отхождения.

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis; a.pudenda ext. и a.pudenda int.; a.obturatoria и a.circumflexa femoris medialis.

6. Сосудистый шов

Сосудистый шов — vasorraphia — восстановление целостности поврежденного сосуда. Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых можно восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии. Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Однако операция нашла широкое применение лишь в начале ХХ столетия после разработки техники сосудистого шва, внедрения специального инструментария и способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов. Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Затем на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы. Второй этап — ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают боковой и циркулярный сосудистые швы.

Боковой шов применяется при пристеночных ранениях, а циркулярный — при полном перерыве сосуда. Различают следующие этапы наложения сосудистого шва:

— мобилизация сосуда;

— подготовка концов сосуда к наложению шва;

— непосредственное наложение шва;

— пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются:

. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью;

. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов;

. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета;

. создание герметичности сосудистой стенки;

. профилактика образования тромбов — материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Этим условиям отвечает в основном непрерывный циркулярный шов Алексиса Карреля (1904).

В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва, которые можно разделить на 4 группы.группа — наиболее широко применяемые обвивные швы Карреля, Морозовой и др., при которых анастомоз между отрезками сосудов достигается непрерывным швом (шов Карреля).

Техника сосудистого шва по А. Каррелю. Концы сосуда соединяют 3 ситуационными узловыми швами, расположенными на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет. А.И.Морозова предложила при наложении сосудистого шва пользоваться 2 держалками вместо 3. Шов Карреля имеет ряд недостатков:

) он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца;

) нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность.

Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрение в клиническую практику сосудистый шов не находил еще долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой публикации Карреля в 1904 г. Отдельные же хирургии-энтузиасты (П.А.Герцен, А.Р.Войнич — Сяножецкий) применили сосудистый шов уже во время русско-японской войны в 1905 году.группа — выворачивающие швы, при которых удается непрерывным матрацным швом добиться лучшего соприкосновения интимы. Но этот шов приводит к сужению сосуда в области анастомоза. Одной из модификаций выворачивающего шва, позволяющей избежать сужения, является соединение сосудов с помощью колец Донецкого.группа — инвагинационные швы, предложенные Мэрфи еще в 1897 г. Сущность их заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда натягивается периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и отсутствие выхода нитей швов в просвет сосуда.группа — относится к различным способам укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов. В 1947 г. И.П.Гудов сконструировал специальный сосудисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали советским «спутником в хирургии» по аналогии с первым космическим спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. В дальнейшем аппараты В.Ф.Гудова были усовершенствованы. По их аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.

7. Перевязка артерий

Возможны два типа операций:

) перевязка артерии в ране.

Перевязку артерии в ране производят в экстренных случаях при травмах или

На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Например перед удалением верхней челюсти, во избежание массивного кровотечения предварительно перевязывают a. сarotis externa. Перед ампутацией конечности перевязывают магистральный сосуд выше уровня ампутации. Перевязка артерии на протяжении показана так же при опасности эрозивного кровотечения, например в глубине гнойной раны. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном — разрезы кожи проходят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении являются:

) невозможность перевязки сосуда в ране при сильном размозжении тканей;

) опасность обострения инфекции в результате манипуляций в ране.

) наличие травматической аневризмы;

) необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;

) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны. В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра производят перевязку a.iliacae ext.).

Лигатура накладывается на время операции, а затем снимается.

Иногда, вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному обкалывающему шву по Гейденгайну. Обкалывание применяется тогда, когда обычная перевязка ненадежна, вследствие глубины захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежания оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур, перевязку сосудов мелкого калибра заменяют иногда их скручиванием.

В соответствии с так называемыми законами Пирогова, описанными в его книге «Хирургическая анатомия артерий и фасций», все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон).

Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон) На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина влагалища фиксируется к кости «непосредственно или посредственно», как писал Н. И. Пирогов (3 закон) Н. И. Пирогов обращает внимание на «белые полоски», образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу.

Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений, одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует немедленно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом, или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название «болезнь перевязанного сосуда».

8. Эмболэктомия

Острая окклюзия артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров:

) повреждение стенки артерии (например, руптура атеросклеротической бляшки);

) нарушение свертываемости крови;

) замедление кровотока.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация «застревания» эмболов: чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. рoplitea и в 13,6% — в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. brachialis — в 9,1%, в стволе плечевой артерии — в 4,5%.

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание гангрены конечности.

Техника операции состоит из следующих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровоточит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания, которого извлекают эмбол и, убедившись в восстановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

9. Операции при хронической окклюзии артериальных сосудов

Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение сосудов с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных артериях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т. д. Это сопровождается соответствующими проявлениями: ИБС, церебропатиями, синдромом Лериша, перемежающейся хромотой и т. п. Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам более 70 %. При внезапно наступившем тромбозе в зоне локализации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт — тромбозам, гангрене нижних конечностей.

При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций:

) чрезкожная ангиопластика

) тромбэнартериоэктомия (или интимтромбэктомия) 3) обходное шунтирование

) протезирование (или ангиопластика).

Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно — адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное шунтирование имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза) или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия. Основной принцип метода наложения шунта («by-pass») был разработан в эксперименте Jeger, а в клинике впервые был применен Kunlin. Шунт обходит пораженный участок сосуда, который остается нетронутым на своем месте. При помощи шунта открывается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному руслу, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он вполне приемлем. При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра. При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

10. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности

Оперативные вмешательства на венах представляют одну из сложных проблем сосудистой хирургии. Сложность данного раздела зависит, прежде всего, от особенностей анатомического строения и кровообращения венозной системы. Стенки вен более тонки, они имеют клапаны и легко спадаются. Медленный кровоток способствует застою и повышению давления в венах, следствием чего является клапанная недостаточность и стойкая дилатация вен. Увеличению давления в венозной системе может способствовать сброс артериальной крови в вены через многочисленные артерио-венозные анастомозы. Установлена тесная связь между системами поверхностных и глубоких вен. Так, длительное повышение давления в системе глубоких вен приводит к несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных и мелких поверхностных вен, в более позднее время в патологический процесс вовлекаются и поверхностные венозные магистрали. Наиболее частым заболеванием вен, несомненно, является варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности с развитием тромбофлебитов и трофических язв. Опасным осложнением тромбофлебитов является отрыв тромба с развитием легочного эмболизма. В 95% источником смертельного легочного эмболизма является тромбофлебиты нижних конечностей. Одной из ведущих причин развития варикозных вен является недостаточность клапанного аппарата коммуникантных (перфорантных) вен. Это короткие вены связывают глубокие вены с поверхностными, прободая собственную фасцию, и располагаются в дистальных отделах голени позади лодыжек. При недостаточности клапанов в этих венах оттекающая кровь нагнетается в поверхностные вены, которые постепенно сильно расширяются. Кровь в них застаивается, что является одной из причин развития тромбоза, осложняющегося воспалением вен (флебитом).

11. Методы хирургического лечения варикозного расширения вен

Варикозным расширением вен называется их необратимое расширение и удлинение, наступающее в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.

Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на 4 группы:

) консервативные;

) склерозирующие (инъекционные);

) хирургические;

) комбинированные.

Консервативные методы лечения варикозных вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластических чулок и бинтов.

Склеротерапия завоевывает широкое применение. Популярность этого метода лечения объясняется, с одной стороны, его простотой, возможностью осуществления в поликлинических условиях, неплохим косметическим эффектом и, с другой стороны — появлением новых надежных специальных склерозирующих веществ типа «Тромбовар» и «Склеровен». Различают следующие методы склеротерапии:

а) методы биологической коагуляции;

б) методы электрокоагуляции;

в) инъекционно-склерозирующие методы.

Оперативные методы на венах нижних конечностей при варикозном поражении, согласно классификации Р. П. Аскерханова, объединяются в следующие группы:

. Лигатурные;

. Методы иссечения;

. Методы разобщения коммуникантов;

. Методы перемещения вен и образование фасциального бандажа;

. Методы клапанообразования и пластики вен;

. Комбинированные методы.

К наиболее простым оперативным методам можно отнести лигатурные, которые рассчитаны на множественный перерыв расширенных подкожных вен конечностей и прекращение кровотока по ним. Они предусматривают чрезкожное или подкожное подведение лигатур по ходу измененных вен. Затягивание нитей приводит к образованию тромбов со стороны просвета сосудов, организация которых наступает через две недели после вмешательства. Однако не исключена реканализация образовавшихся тромбов в послеоперационном периоде. Удаление лигатур производят не ранее, чем через 14 дней. Недостатком данного вмешательства, выполняемого «вслепую», является сдавление кожных нервов и возникновение неприятных болезненных ощущений. В настоящее время лигатурные методы применяются редко, сочетание их с другими операциями вполне оправдано.

Методы иссечения вен применяются в клинической практике с конца прошлого столетия. Классическим вмешательством данной группы может служить операция Маделунга, предложенная в 1884 году. Суть ее заключается в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности.

Техника: разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу v. saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра. Проксимальный и дистальный концы сосуда перевязываются. Данная методика не лишена недостатков. После операции в 30-35% случаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутыми коллатеральные анастомотические ветви. В настоящее время она оставлена из-за большой травматичности и образования обширных рубцов, ведущих к ограничению подвижности коленного сустава, в послеоперационном периоде. Предупреждение подобных осложнений предусмотрено в модификации Нарата (Narath).

Автором предложено делать кожные разрезы небольших размеров (7-10 см) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра, с последующим удалением соответствующих участков сосуда на возможно большем протяжении.

К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести операцию Троянова — Тренделенбурга (1890).

Она состоит в перевязке и иссечении большой подкожной вены бедра, у места впадения в бедренную и рассчитана на прекращение поступления крови из последней в систему v. saphena magna. Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивы наблюдаются в 30% случаев.

Операция Бебкокка (1910) удаление v. saphena magna предусматривает нанесение двух небольших кожных разрезов на медиальной поверхности бедра: одного — в месте впадения ее в бедренную вену; другого — несколько выше коленного сустава. Через верхний разрез производят мобилизацию удаляемой вены, проксимальный конец которой перевязывается и пересекается. В просвет вены вводится специальный гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза. Здесь вена перевязывается и фиксируется к пуговчатому зонду. При его ретракции через верхний разрез, извлеченный ствол вены оказывается вывернутым наизнанку.

Подобная операция нередко осложняется отрывом анастомозов и образованием гематом по ходу раневого канала.

Методы разобщения коммуникантных сосудов стали широко разрабатываться лишь в последние годы, так как к настоящему времени достаточно хорошо доказана роль коммуникантных анастомозов в патологии венозного кровообращения. Эти методы базируются на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди множества модификаций разобщения коммуникантных сосудов большее признание получила операция Линтона (1953).

Суть ее состоит в том, что через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, выделяется большая подкожная вена на всем протяжении. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви, идущие на соединение с глубокими. Варикозно расширенные вены удаляются, операция заканчивается восстановлением целостности фасциальных листков. Субфасциальная перевязка коммуникантных вен вполне приемлема и в случаях варикоза малой подкожной вены. При выраженных трофических нарушениях может быть использована операция R. De Palma (1974), который вместо продольного разреза Линтона, производит несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам. Операция Клаппа — Соколова. Операция показана при рассыпном типе строения v. saphena magna на голени, когда одиночные варикозные узлы разбросаны в разных участках, и нет показаний для полного удаления вены. Принцип операции заключается в чрескожной перевязке вен. Техника: сбоку от варикозного узла, на расстоянии 0,5-1 см, иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее под веной и выкалывают на таком же расстоянии с другой стороны вены. Затем через точку выкола нитку проводят в обратном направлении, теперь над веной, и выводят нитку наружу через точку вкола. В результате венозный узел охватывается лигатурой в виде петли, которую затем завязывают хирургическим узлом. В зависимости от количества варикозных узлов накладывают несколько таких лигатур на расстоянии 2-3 см одна от другой. Конечность укладывают на 4-5 дней в шину Крамера или в гипсовую лонгету. Через 9-10 дней лигатурный узел срезают, сама же лигатура на вене остается. Чрескожная перевязка варикозных вен недостаточно эффективна, а поэтому применяется главным образом при небольших расширениях вен или в сочетании с другими методами лечения для ликвидации отдельных варикозных узлов, расположенных в стороне от основного разреза.

12. Пункция и канюлирование центральных вен

Чрескожные манипуляции центральных вен производятся либо с диагностической целью, либо когда необходимо провести:

) длительный и частый контроль за центральным венозным давлением (ЦВД);

) рентгенологическое исследование полостей сердца для измерения давления;

) рентгенологическое исследование проходимости и установление типа ветвления сосудов (легочных артерий, подвздошных, полых, почечных и печеночных вен);

) установление необходимости дальнейшего инструментального исследования;

Возможно проведение данной операции при необходимости:

) длительной многокомпонентной инфузионной терапии;

) многократной внутривенную инфузии лекарственных растворов и медикаментов, когда недоступны периферические вены (обширные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.).

) необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов, гипохлорита натрия.

) потребность необходимость постоянного биохимического контроля.

У взрослых, как правило, применяют местную анестезию раствором новокаина. Достоинства канюлирования магистральных вен очевидны. Однако даже при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики, техника этой манипуляции, а также при наличии опытного персонала частота возникновения различных осложнений при этой манипуляции колеблется от 5 до 15%.

Противопоказания:

) синдром верхней полой вены (нарушение кровотока по стволу верхней полой вены).

) синдром Паджета — Шреттера (острый тромбоз подключичной вены).

) резкие нарушения свертывающей системы крови.

) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

) двухсторонний пневмоторакс.

) травмы в области ключиц.

Этапы:

. Пункция магистральной из выбранной точки.

. Снятие шприца.

. Введение в просвет иглы лески-проводника.

. Извлечение иглы.

. Введение по проводнику вращательными движениями катетера на глубину 8-10 см в верхнюю полую вену.

13. Чрезкожная пункционная катетеризация подключичной вены

Существует 2 оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены: через точку R.Auboniac (1952) (подключичный) и точку Иоффе (надключичный).

Точка Аубаниака (подключичный доступ).

Техника: Положение больного — на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола:

а) врач прокалывает кожу иглой длиною 7-10 см со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;

б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц;

в) в иглу вводят проводник (толстую леску), по которому затем удаляют иглу с последующим проведением по нему ввинчивающими движениями катетер (последние должны быть одинаковой длины, чтобы можно было путем сравнения проверить исходную длину катетера после его удаления);

г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем. Каждый раз после окончания инфузии в катетер вводится гепарин («гепариновый замок») или декстран (полиглюкин и др.), что делает возможным использовать катетеризацию вены до нескольких недель без осложнений.

Точка Иоффе (надключичный доступ).

Техника. Положение больного, как и в предыдущем методе. Располагаясь у головного конца стола:

а) врач прокалывает кожу в области угла образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцей и верхним краем ключицы отступив на 0,5 см кверху от ключицы. После прокола кожи иглу направляют под углом в 45 град. к сагиттальной и 15 град. К фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

Побочные явления и возможные осложнения.

. Вследствие длительного пребывания катетера как инородного тела в вене, на нем возможно образование тромбов, которые либо сами способны отрываться, либо сцеживаются с катетера при его извлечении. Это вызывает часто микроэмболию ветвей легочной артерии с соответствующей клиникой. Такая же картина возможна при нерегулярном заполнении катетера гепарином после окончания инфузии.

. На месте травматизации стенки вены иглой и катетером всегда бывают явления тромбофлебита. Такая же картина может быть при несоблюдении правил асептики во время и после пункции вен.

. Ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры приводит к развитию пневмоторакса. Если пневмоторакс небольшой (рентгенологический контроль), то он сам рассасыванием, а если большой, то необходима плевральная пункция с отсасыванием воздуха.

. При ошибочной пункции и катетеризации плевральной полости инфузионные лекарственные вещества вводятся в больших количествах в плевральную полость, что ухудшает состояние больного отсутствием самой инфузионной терапии, а также сдавлением легкого введенными растворами. В таких случаях необходима плевральная пункция с удалением содержимого и последующим введением антибиотиков.

. Если ошибочно пунктируется подключичная артерия, то образуется разных размеров гематома, которая может сдавливать соседние органы. При сквозной пункции артерии и париетальной плевры возможны большие гемотораксы, требующие экстренных плевральных пункций с параллельным проведением гемотрансфузии.

. Использование чрезмерно длинного катетера, конец которого в одних случаях может достигать легочной артерии, а в других травмировать стенку сердца вплоть до ее прободения может сопровождаться не только внезапно возникающими болями за грудиной, но и появлением экстрасистол, шума при аускультации, соответствующих изменений на ЭКГ и рентгенограммах. При поздней диагностике возможно развитие правосторонней остротой сердечной недостаточности. В качестве экстренной помощи необходимо оттянуть назад или удалить катетер. Профилактика — необходимо всегда использовать катетеры стандартной длины, следить за длиной наружного конца катетера и определять необходимую длину вводимой части катетера.

. Во время извлечения катетера часть его может отломиться и превратиться в эмбол. В случае отсутствия герметичности между канюлей катетера и инфузионной системой или выпадении заглушки происходит засасывание воздуха. Чаще всего такая эмболия бывает массивной с неблагоприятным исходом.

14. Пункционная катетеризация венозного угла Пирогова

Пункция и катетеризация места слияния внутренней яремной и подключичной вен (венозный угол Пирогова) производится в положении больного, как и при надключичной пункции подключичной вены. Стоя у головного конца стола, врач прокалывает кожу в углу между ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы, направляя иглу под грудино-ключичное сочленение на глубину 1,5-3 см.

15. Пункционная катетеризация бедренной вены

Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов, нагноений, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных вено — венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др.

Техника: пункция и катетеризация большой подкожной и бедренной вен производится в положении больного на спине, бедро слегка отведено и ротировано наружу. На 1-1,5 см ниже середины паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее на 1 см производится снизу вверх пункция вены под углом 45 град. по отношению к коже, при этом в шприце с новокаином появляется струя темной крови с легкой пульсацией. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 1-1,2 см и фиксируют. Осложнением может быть случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбоэмболия.

16. Пункционная катетеризация нижней полой вены и устья печеночных вен

Положение больного на спине, бедро можно слегка отвести и ротировать кнаружи. Ниже середины паховой связки находят пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее не более 1 см анестезируют новокаином мягкие ткани, затем через насечку кожи пунктируют вену иглой Сальдингера кзади — вверх. Наличие темной венозной крови, поступающей в шприц непульсирующей или слабо пульсирующей струей, говорит, что процедура проводится правильно. Под контролем рентгеноаппарата с ЭОП катетер проводится по подвздошным венам и нижней полой вене и его изогнутый кончик устанавливается на уровне X-XII грудных позвонков, измеряется кровяное давление, которое в норме колеблется в пределах 50-80 мм вод.ст., затем вводится контрастное вещество в дозе 20-40 мл со скоростью не менее 20 мл/сек. Причем за 20-30 сек до начала введения контраста больной задерживает дыхание на вдохе и напрягается, благодаря чему повышается давление в нижней полой вене и улучшается ее контрастирование. Ангиография может быть одномоментной (выдержка 0,5-1,0 сек) или серийной (2-10 снимков в течение 1-5 сек).

Нижняя полая вена диаметром 25-35 мм располагается справа от позвоночного столба, проецируясь на правый край позвонков и их поперечные отростки. В нее впадают почечные вены на уровне I-II поясничных позвонков, левая и средняя печеночная вена в 70% случаев имеет общее соустье на уровне XI-XII грудных позвонков, а правая печеночная вена всегда самостоятельно на уровне X-XI грудных позвонков. На протяжении I поясничного и XI грудного позвонков в нижнюю полую вену впадают до 10 и более мелких дополнительных печеночных вен, дренирующих правую анатомическую половину и I-й сегмент печени. Внутриорганное распределение печеночных вен довольно разнообразно и не всегда поддается систематизации, а анатомические взаимоотношения их устьев более постоянны.

Побочные явления и возможные осложнения.

. После пункции всегда имеются паравенозные гематомы — если они небольшие, безболезненные, ненапряженные и не возвышаются над уровнем кожи, что морфологически проявляется отечностью венозной стенки или слабой воспалительной ее инфильтрацией, то они рассыпаются в течение 5-6 дней без видимых последствий; если эти гематомы выступают над кожей, болезненны, уплотнены, что морфологически проявляется острым воспалительным изменением всех слоев стенки вены и околовенознрй клетчатки с образованием внутривенных тромботических масс, то рассасывание таких гематом продолжается около двух недель. Конечно, второе встречается чаще при повторных и многократных венепункциях. Здесь показаны физиотерапевтические процедуры, дающие, чаще всего, положительные эффекты.

. При пункциях подкожных вен может наблюдаться их спазм, что чаще бывает при грубом выполнении процедуры и введении сильно раздражающих веществ на интиму вены. Следует спазмированную вену обколоть раствором новокаина и сделать согревающий компресс.

17. Трансумбеликальная портогепатография

Выше пупка на 2 см и правее на 0,5 см от срединной линии производится разрез длиной 2-3 см кожи, подкожной клетчатки, апоневроза белой линии живота. В круглой связке печени тупо выделяется пупочная вена, которая наискось надсекается до просвета, а последний бужируется либо специальными бужами, либо мочеточниковыми катетерами с мандреном, либо тонким пуговчатым зондом. При бужировании следует помнить, что в месте впадения пупочной вены в начальную часть левой ветви воротной вены имеется кольцевидное сужение, которое бужируется осторожно. После извлечения бужа в вене появляется капельки крови, в просвет вены вводится катетер и фиксируется в ней, затем измеряется портальное давление, равное в норме 7-10 мм рт. ст. или 100-140 мм вод.ст. После этого выполняется ангиография. Следует иметь ввиду, что данная портогепатография не отражает состояния допеченочного отдела портальной системы.

Побочные явления и возможные осложнения при выполнении катетеризации сосудов печени наблюдаются в 6-16% случаев и зависят от:

а) техники выполнения;

б) токсического влияния контрастного вещества;

в) обострения явлений гепатита.

18. Пункционная катетеризация бедренной артерии

Пункционная катетеризация бедренной артерии производится, как с диагностической:

а) введение контрастных веществ при ангиографиях с целью исследования проходимости и установление типа ветвления сосудов подлежащих их перевязке при операциях на соответствующих органах;

б) уточнение внутрипеченочной локализации объемных образований с помощью рентгеновазографии; так и с лечебной целью:

а) транспортальная внутрипеченочная интенсивная терапия гнойно-воспалительных процессов и печеночной недостаточности;

б) внутриартериальная инфузия противоопухолевых препаратов;

в) суперселективная пломбировка ветвей собственной печеночной артерии при гемангиоме и злокачественных опухолей печени как первый этап хирургической операции или как паллиативное вмешательство при данных патологиях.

г) внедрение специальных инструментов для перерастяжения сегментарных

Пункция артерий производится либо с предварительным обнажением их, либо через кожу с помощью толстой иглы, чаще специальной (игла Сельдингера и др.).

Разработаны методы и определены топографо-анатомические места пункций различных отделов аорты и ее крупных артерий. Если нужна селективная катетеризация, то через прокол отдаленной, легко доступной артерии под контролем рентгенологического электронно-оптического преобразования /ЭОП/ вводится рентгеноконтрастный катетер-зонд в необходимую артерию, и выполняют назначенную цель. Если артерия обнажается, то ее прокол производится под контролем зрения. Если же пункция производится через кожу, то необходимо вначале найти пульсацию сосуда, затем последний фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой шприцем между пальцами левой кисти прокалывают кожу, клетчатку, ставят иглу на артерию, затем легким толчком проникают в артерию. Если артерия пунктирована правильно, то в шприце с новокаином появляются пульсирующие фонтанчики алой крови. Если же в шприц поступает темно-красная кровь малопульсирующей струей, то это ошибочно пунктирована вена. [1, стр. 50-107]

19. Коронарная ангиопластика

В 1977 году A. Grunzig с помощью баллонного катетера осуществил успешное расширение стеноза коронарной артерии. Такое вмешательство получило название чрескожной черезпросветной коронарной ангиопластики (коронарной ангиопластики).

В середине 90 гг. в США ежегодно выполнялось около 500 тыс. процедур чрескожной реваскуляризации миокарда. Коронарная ангиопластика (КА) относится к числу методов, занявших одно из лидирующих мест в лечении больных ИБС. Хотя этот метод постоянно совершенствуется, он сопряжен с высоким риском осложнений. К наиболее значимым из них относятся: смерть, экстренная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), инфаркт миокарда (ИМ).

Современные статистические данные отражают тенденцию уменьшения числа осложнений КА. Это объясняется усовершенствованием инструментов, разработкой высокоэффективных методов фармакологической поддержки процедуры, уточнением показаний к ее проведению, накоплением опыта специалистов. Безопасность КА повысили разработанные методы профилактики и лечения острых окклюзий коронарных артерий. У наблюдавшихся нами больных потребность в экстренном АКШ оказалась невысокой в связи с широким использованием стентирования коронарных артерий. Важнейшей мерой, направленной на снижение риска осложнений, является стандартизация процедуры. Вопросы рациональной классификации осложнений, уточнения факторов их риска, профилактики и лечения, неблагоприятных последствий процедуры интересуют интервенционных кардиологов, экспертов страховых компаний, представителей лицензионно — аккредитационной службы, юристов, занимающихся правовой оценкой деятельности врачей. Разработанные авторами статьи «Стандарты выполнения коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца» включают: принципы отбора больных, показания и противопоказания к выполнению процедуры, технику ее выполнения, вопросы диагностики и лечения осложнений. Важнейшей мерой профилактики последних является правильный отбор больных.

Выделяют кардиальные и экстракардиальные осложнения КА. Риск развития кардиальных осложнений наиболее высок непосредственно во время процедуры, экстракардиальных — после ее завершения. Последние, тем не менее, могут стать источником причинения вреда, если своевременно не выявляются и полностью не купируются. Кардиальные осложнения могут не иметь ярких клинических проявлений, если своевременно купируются.

Кардиальные осложнения КА относятся к числу жизнеопасных. Помимо ИМ и экстренной операции АКШ, к этой группе осложнений относят спазм коронарных артерий, их диссекцию и острую окклюзию, феномен невозобновления кровотока, перфорацию оперируемых сосудов.

Спазм коронарных артерий (вазоспазм) — обратимое сужение просвета сосуда из-за сокращения гладкомышечных клеток. Вазоспазм может развиться как во время ангиопластики, так и в ближайшие часы после процедуры. Спазм коронарной артерии может носить генерализованный характер и наблюдаться вне участков воздействия инструментов. Вазоспазм в месте воздействия инструмента наблюдается в 1-5% случаев баллонной ангиопластики, значительно чаще — до 36% случаев — при использовании других технологий КА, в частности атеректомии. Диагноз верифицируется ангиографическими данными: участок вазоспазма выглядит как обратимое сужение коронарной артерии. С целью профилактики во время ангиопластики применяют нитраты (внутрикоронарно перед каждым проведением инструмента в артерию) и антагонисты кальция (сублингвально).

При возникновении спазма артерии стремятся удалить из нее ведущий катетер и инструменты, оставив на месте проводник. В подавляющем большинстве случаев этих мер достаточно для купирования осложнения. Если вазодилататоры и освобождение артерии от инструментов неэффективны, а продолжающийся спазм вызывает ишемию миокарда — применяется баллонная дилатация участка сужения. Рефрактерный к баллонной дилатации вазоспазм может быть купирован с помощью стентирования. Последнее особенно целесообразно при обнаружении диссекции.

Факторы риска возникновения вазоспазма при КА

• Молодой возраст

• Курение

• Наличие локальных изменений в коронарных артериях

• Эксцентрические стенозы без кальциноза

• Применение устойчивых проводников

Диссекцией артерии называют разрывы интимы и медии в результате механического воздействия инструментов в просвете сосудов. Диссекция артерии наблюдается в большей или меньшей степени практически при любой ангиопластике. В результате механического воздействия происходят изломы атеросклеротической бляшки, ее расщепление и уплощение, образуются новые пути кровотока внутри артерии. Если диссекция не выходит за пределы интимы, контрастное вещество протекает по сосуду без задержки. При разрывах медии контрастное вещество может задерживаться в стенке сосуда на несколько секунд или минут. Общепринятая в литературе ангиографическая классификация степеней диссекции коронарных артерий NHLBI предусматривает прогнозирование ишемических осложнений процедуры КА.

S Диссекция типа А представляет собой небольшую нечеткость в просвете коронарной артерии при протекании по ней контрастного вещества, задержки последнего в сосудистой стенке не наблюдается.

S Тип В характеризуется формированием ангиографической картины двойного просвета внутри артерии, замедления протекания контраста также нет.

S Диссекции типа С свойственна задержка контрастного вещества в стенке коронарной артерии при нормальном качестве антероградного кровотока.

S Диссекция типа D диагностируется по спиральным дефектам заполнения сосуда контрастным веществом.

S Диссекции типа Е+ свойственно формирование облакообразных дефектов наполнения.

S Крайняя степень диссекции — F+ — представляет собой окклюзию с признаками расщепления стенки сосуда и тромбом.

Факторы риска диссекции коронарной артерии при КА

& Молодой возраст

& Наличие эксцентрических и протяженных стенозов

& Использование небаллонных методов КА (лазерная абляция, ТЭК-атерэктомия)

Факторы риска острых окклюзий коронарных артерий при КА

• Острые формы ИБС

• Молодой возраст

• Наличие кальциноза и протяженного поражения

• Избыточные диссекции

• Тромбоз

• Остаточный стеноз

Феномен отсутствия возобновления кровотока (nо reflow) представляет собой острое ухудшение коронарного кровообращения при нормальном просвете эпикардиальной артерии. Наши данные свидетельствуют о большой распространенности феномена при лечении больных ИМ (16,8%).

Феномен наблюдается после прекращения действия инструмента в артерии, при этом в сосуде не обнаруживается диссекции, тромба, спазма или большого остаточного стеноза. Наиболее часто феномен невозобновления кровотока осложняет лечение тромб-содержащих поражений и дегенерированных ауто-венозных шунтов. Определенную роль в возникновении феномена может играть дистальная микроэмболизация, тромбоксаниндуцированный спазм капилляров, повреждение эндотелия и интерстициальный отек. Диагноз ставится методом исключения.

Перфорация коронарной артерии может наступать в результате внутрисосудистых манипуляций жесткими проводниками и инструментами большого диаметра. Они наблюдаются в 0,1-3,0% процедур, чаще — после атеректомии. Перфорация артерии может протекать латентно, вызывать тампонаду или лимитировать кровоток по коронарному сосуду. Независимо от причин перфорации обычно предпринимают попытку катетерного лечения осложнения. Во всех случаях перфорации больному показано выполнение ЭХО-кардиографии.

Экстракардиальные осложнения включают реакции на рентгеноконтрастные вещества, периферические сосудистые осложнения, инфекционные и неврологические осложнения. Нежелательные реакции организма на рентгеноконтрастные вещества (РКВ) имеют сложный механизм и крайне редко служат непосредственной причиной смерти больных — 4-23 случая на 1 млн. исследований.

Существует два поколения контрастных веществ. К первому относятся ионные, высокоосмолярные вещества (ренографин, гипак, ангиовист); ко второму — низкоосмолярные контрасты (гексабрикс, ультравист, омнипак).

Кардиотоксическое действие свойственно ионным контрастам: отрицательный ионотропный эффект, стойкая гипотензия, брадикардия, нарушения ритма и проводимости. В свою очередь, неионные контрасты могут обладать тромбогенным действием. При введении любого РКВ могут наблюдаться реакции непереносимости от легкой степени (тошнота, мышечная дрожь, транзиторная брадикардия) до анафилактического шока.

У пациентов, страдающих органической патологией почек, сахарным диабетом, может проявляться нефротоксическое действие РВК.

К числу периферических сосудистых осложнений КА относятся:

• артериовенозная фистула,

• псевдоаневризма артерии, диссекция,

• тромботическая окклюзия и перфорация сосудов доступа,

• забрюшинная гематома,

• атероэмболизация,

• наружная гематома,

• кровотечение.

20. Стентирование при коронарной недостаточности

сердечнососудистый гемодинамика портогепатография ангиопластика

Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА).

В течение 20 лет, начиная с 1977 г., методика ТБКА интенсивно развивалась и совершенствовалась. Большая популярность этого метода лечения привела к резкому количественному увеличению процедур, и к началу 90-х годов в США и Западной Европе они превысили число операций АКШ (к середине 90-х годов в США — 600 000 в год).

Схема транслюминальной ангиопластики.. Не раздутый баллон введен в просвет стенозированного участка коронарной артерии.. Баллон раздувают, при этом сдавливается и растягивается атеросклеротическая бляшка .. После дополнительного увеличения давления в баллоне бляшка расщепляется в месте наименьшего сопротивления. Срединная и адвентициальная облолочки растягиваются, просвет артерии увеличивается.. Баллон сдувают и удаляют. (см. приложение)

ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д. Эти методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллончика) и поздние рестенозы.

По данным различных авторов, острые окклюзии при ТБКА встречаются примерно в 5% случаев, рестенозы — в 35 — 45%. У значительного числа больных выявляют неприемлемую для прохождения баллон-катетера коронарную анатомию (дистальные, угловые стенозы, большая извитость сосуда и др.).

Эти ограничения и недостатки ТБКА, несмотря на ее высокую эффективность (90-95%), и послужили стимулом к развитию других, дополняющих или заменяющих ее технологий. Одной из них стало применение внутрисосудистых протезов или стентов (металлических каркасов).

К настоящему времени в качестве эндопротезов-стентов применяют более 40 их разновидностей. Среди них наиболее известны самораскрывающийся стент — Wаllstent, Medinventsten, нитиноловый, стенты Palmaz-Schatz, Wiktor, Gianturco-Roubin, Cordis, Strecter, Multi-Link, Jostent и др.

Две гипотезы обосновывали необходимость применения стентов. Первая заключалась в том, что риск острого закрытия сосуда после ангиопластики должен быть меньшим за счет укрепления отслоившихся при ТБКА кусочков интимы (диссекция интимы нередка при ТБКА) и циркулярного, радиального воздействия на сосудистую стенку. Это «армирующее» действие укрепляет изнутри стенку сосуда, сглаживает ее и делает более концентрической. (см. приложение №3) Вторая гипотеза основывалась на том, что возникновение рестеноза должно быть меньшим по сравнению с рутинной ТБКА за счет увеличенного кровотока в месте установки стента снижения турбулентности тока крови и улучшения реологического статуса в стентированном участке коронарной артерии.

Стенты бывают пластинчатые и проволочные, толщина пластин или проволоки колеблется в разных стентах от 0,015 до 0,125 мм, длина их достигает 9 — 15 — 22 мм, а диаметр в расправленном состоянии — 2,5 — 3,0 — 3,5 — 4,0 мм. Материал, из которого выполнен стент, чаще всего — нержавеющая сталь, а также тантал, нитинол. Чем меньше диаметр стента и сосуда, в который он имплантируется, тем больше вероятность тромбирования и окклюзии его. Поэтому относительный успех стентирования можте быть ниже в сосудах с диаметром менее 3 мм. Одним из условий успешного стентирования является точное измерение должного диаметра сосуда, в который планируется установить стент. Для этого в ангиографической лаборатории предпочтительнее иметь систему коронарного компьютерного анализа, чтобы по предварительно сделанным ангиограммам рассчитать диаметр непораженного, прилегающего к стенозу, участка артерии. После этого выбирают соответствующего размера стент. Самой точной и эффективной методикой, используемой с этой целью, является внутрисосудистое ультразвуковое исследование. С его помощью более точно можно проконтролировать установление стента в сосуде и определить, требуется ли дополнительное раздувание баллонным катетером высокого давления или показана имплантация стента чуть большего диаметра. В недавних работах на достаточном клиническом материале было подтверждено, что применение внутрисосудистого ультразвукового исследования улучшает качество и повышает успех стентирования коронарных сосудов, уменьшает частоту тромбирования стентов после их имплантации. Стент в собранном состоянии может уже исходно находиться на сдутом баллон-катетере, но некоторые стенты выпускаются отдельно, и оператор водружает и укрепляет их на баллонном катетере непосредственно перед процедурой стентирования. Вначале перед установкой стента производят предилатацию баллонным катетером меньшего, чем у стента, диаметром. Для этого чаще всего используют баллон-катетер диаметром 2,5 мм.

Предилатация обеспечивает:

1. определение возможности растяжения артерии в области стеноза;

2. создание канала для системы, несущей стент;

. определение характера реакции пациента на раздувание баллона в артерии. После предилатации баллонный катетер извлекают, коронарный проводник оставляют в сосуде, выполняют контрольные коронарограммы, баллон-катетер заменяют на систему, несущую стент. Стент подводят к месту стеноза, тщательно устанавливают под контролем контрастирования сосуда в различных проекциях (выбирают оптимальные проекции для данного участка артерии определенные заранее при коронарографии), баллон раздувают в соответствии с указанной на упаковке величиной давления (обычно 4-6-8 атмосфер) на 15 — 20 с. Весь процесс происходит под рентгенологическим контролем. Затем баллон сдувают и удаляют, сохряняя коронарный поводник в стентированном сосуде. После этого выполняют коронарографию в нескольких проекциях, позволяющих оценить: а) имплантирован ли стент в нужном месте; б) весь ли стенозированный сегмент сосуда покрыт стентом; в) имеются ли признаки диссекции, спазма, тромбирования; г) каково состояние крупных боковых ветвей, отходящих в районе стентирования; д) каков остаточный стеноз (если при ТБКА приемлемым является остаточный стеноз в 30 — 40%, то при стентировании оптимально иметь нулевой резидуальный стеноз).

При достижении наибольшего расширения стентированного участка артерии, (такого же, как и рядом расположенного, непораженного сегмента) снижается вероятность подострого тромбоза и рестеноза. Если оптимальный ангиографический результат стентирования не достигнут и нет признаков диссекции, надо принять меры, чтобы был «нулевой» вариант: можно повторно раздуть баллон и редилатировать стентированный сегмент или сделать добавочное раздувание баллон-катетером высокого давления (14 — 16 атмосфер) с низкой податливостью такого же размера, как и доставляющий баллонный катетер, или чуть большего диаметра. После того как достигнут необходимый результат, коронарный проводник извлекают и выполняют повторную коронарографию. Обычно используют (как и при коронарной ангиографии) чрезбедренный доступ, направляющие катетеры 8F с внутренним диаметром-просветом 0,084 дюйма и коронарный проводник — 0,014 дюйма.

Успешная имплантация стента в значительной степени зависит и от оптимального положения направляющего катетера в устье коронарной артерии, его устойчивого, несмещаемого состояния. Иногда непреодолимым препятствием для проведения стента к стенозу является выраженная извитость проксимальной части артерии. В этом случае также необходимо хорошее положение направляющего катетера в устье сосуда для надежной «поддержки» при введении системы, доставляющей стент к стенозу. Немаловажна и оценка величины кровотока до и после стентированного участка артерии, т.е. когда проксимальнее и дистальнее нет стенозов более 40%. Если такие стенозы имеются, надо решить вопрост стентирования 2 — 3 стенозов или отказаться от стентирования ввиду возможного тромбирования стента. При имплантации нескольких стентов в одном сосуде, вначале стентируется дистальный стеноз, затем проксимальнее. Клинические аспекты имплантации стентов

В настоящее время стенты применяются при следующих состояниях.

1. Острая окклюзия сегмента коронарной артерии, возникшая во время рутинной ТБКА. Сюда же можно отнести и диссекцию в месте стеноза, ведущую к окклюзии или угрожаемую по этому состоянию. Эффективность стентирования как альтернативы экстренной операции АКШ при окклюзии или окклюзирующей диссекции была доказана в ряде недавних исследований [М. Sketch, R. Stack, 1991; E. Verna и соавт., 1995].

2. После баллонирования артерии с целью улучшения непосредственного результата и «поддрежки» сосудистого сегмента артерии, а также после реканализации и ангиопластики у больных с хронической окклюзией сосуда. Процент реокклюзии после успешного эндоваскулярного лечения хронической окклюзии достаточно высок, стенты могут улучшить результаты такого лечения и снизить вероятность последующего закрытия сосуда.

3. С целью улучшения первичного результата ТБКА при субоптимальном успехе процедуры.

4. Для предотвращения или уменьшения частот рестенозирования после процедуры ТБКА. Способность стентов уменьшать частоту рестенозирования была показана в недавних многоцентровых исследованиях [STRESS, BENESTENT]. После успешного стентирования через 6 мес частота рестенозирования была меньше, чем после обычной ангиопластики (22 и 32% соответственно).

По данным нашей лаборатории, у 62 пациентов с интракоронарными стентами (у большинства из них был установлен Palmaz — Schatz стент) через полгода процент рестеноза был 24, тогда как при обычной ТБКА -32%. Надо отметить, что процент осложнений (рестеноз, тромбирование) при плановом, выборочном стентировании, когда заранее принято решение об установке стента и соответственно начата антиагрегантная терапия, меньше, чем при экстренном стентировании после ТБКА в связи с возникновением окклюзирующей или неокклюзирующей диссекции в месте раздувания баллонного катетера. Этим, видимо, можно объяснить то, что ряд авторов не смогли найти значительной разницы в проценте рестенозирования после установки стентов или обычной ТБКА. В этих исследованиях имплантировались стенты Gianturco — Roubin и Viktor. Противопоказаниями к имплантации стентов являются недавнее желудочно-кишечное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения, различные нарушения свертывающей системы крови и другие состояния, ограничивающие применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Относительными противопоказаниями считаются тробоцитопения и анемия неясного генеза, симптомы язвенной болезни, активная менструация, наличие в анамнезе различного генеза кровотечений (из желудочно-кишечного и мочеполового тракта), диабетическая ретинопатия, хронические легочные и желудочно-кишечные воспалительные заболевания. Стентирование также противопоказано при наличии вырженной извитости проксимальной части сосуда или кальцификации стеноза, в случаях с плохим дистальным кровотоком или окклюзией дистального русла артерии, при невозможности защитить крупные боковые ветви, отходящие в зоне установки стента. Помимо этого, учитываются все другие факторы, которые имеют значение при отборе больных для процедуры ТБКА, включая наличие противопоказаний для тромболитической терапии. У женщин репродуктивного возраста следует учитывать данные гинекологического анамнеза о ментруальном цикле, часто бывает необходимо удостовериться в отсутствии беременности. У пациенток в предменопаузе с менструальными кровотечениями требуется подавление овуляции на период за месяц до и после установки стента. Необходимо выяснить у пациентов наличие повышенной чувствительности к гепарину, аспирину, тиклопидину, дипиридамолу, непрямым антикоагулянтам. Другие хирургические манипуляции в течение месяца после установки стента нужно по возможности исключить. Если у больного имеется избыточная масса тела, могут возникать проблемы с сосудистым доступом. При повышенном артериальном давлении до операции стентирования нужно добиться оптимального медикаментозного контроля за его уровнем. Плохо скорректированная сердечная и почечная недостаточность могут вызвать проблемы с инфузионной терапией и количеством вводимого контрастного вещества. При стентировании антикоагулянтная терапия должна быть более активной, чем при обычной ангиопластике, дабы создать гипокоагуляцию и предотвратить тромбирование стента. Ранее при плановом стентировании антикоагулянтная терапия была более активной. Накануне установки стента назначали непрямые антикоагулянты, 125 — 300 мг аспирина, 75 мг дипиридамола в день. Во время процедуры вводили под контролем свертывающей системы крови 10 — 15 тыс. ЕД гепарина и низкомолекулярный декстран примерно 100 мл/ч внутривенно. После процедуры гипокоагуляцию поддерживали с помощью внутривенной инфузии гепарина, а затем в течение 1 месяц непрямыми антикоагулянтами, аспирином, дипиридамолом. Антагонисты кальция и другие препараты назначались по усмотрению лечащего врача. При таком подходе геморрагические осложнения (гематомы, псевдоаневризмы, спонтанные кровотечения в месте пункции) встречались достоверно чаще при стентировании по сравнению с ТБКА (14 и 2,5% соответственно).

В последнее время антикоагулянтная терапия стала менее агрессивной, что расширило круг лиц, которым можно устанавливать стенты. Коронарное стентирование стали проводить без непрямых антикоагулянтов, оставляя лишь терапию аспирином с добавлением тиклопидина в дозе 500 мг в день в течение 1 мес. При таком подходе, как показано в целом ряде исследований, не увеличивалась частота возникновения острого и подострого тромбоза, а число геморрагических осложнений при сравнении с терапией непрямыми антикоагулянтами уменьшилось.

Стоимость стентов еще достаточно высока, процедура его установки дороже обычной ТБКА, что, естественно, сдерживает применение методики у нас в стране. В пользу более широкого использования этого метода лечения говорят доказанная эффективность стентирования как альтернативы срочной операции АКШ после неудачной ангиопластики, так и более низкий процент рестенозирования по сравнению с ТБКА. Кроме того, следует подчеркнуть, что количество других эндоваскулярных малоинвазивных вмешательств (атерэктомия, ротаблация, лазерная ангиопластика) за последние 5-6 лет во многих странах (США, Западная Европа) не увеличилось. В то же время частота имплантаций интракоронарных стентов очень возросла. Дальнейшее совершенствование стентов заключается в том, что их стали покрывать гепарином и другими антитромботическими агентами. Разрабатываются также новые их модификации. В заключение следует отметить, что с внедрением методики стентирования в руках «инвазивных» кардиологов появилось еще одно эффективное средство лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Применяя шире этот метод, можно достичь более полной реваскуляризации миокарда, включая больных после операции АКШ в случае ухудшения функционирования аортокоронарных шунтов. [9].

21. Операции на лимфатических сосудах

Для R-контрастных исследований лимфатической системы в кожу тыла стопы тонкой иглой вводят синьку Эванса, которая быстро окрашивает главный лимфатический сосуд стопы, обнажаемый затем разрезом кожи. В этот сосуд вводят иглу, через которую вводят рентген -контрастный препарат на теплом оливковом масле. На снимках можно видеть топографию лимфоузлов таза, брюшной и грудной полостей, их патологические изменения при опухолях, лимфогранулематозе и др. лимфопролиферативных заболеваниях. В последние годы распространение в хирургии получила операция наружного дренирования ductus thoracicus. Ее применяют в 2-х случаях:

. для детоксикации при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, гнойный холецистит и т.п.)

2. для создания временного иммунопаралича при наступлении криза отторжения пересаженного аллогенного органа.

Техника операции заключается в рассечении мягких тканей шеи слева на 1-2 см выше и параллельно ключице. Необходимо найти в spatium antescalenum место слияния v.jugularis int. с v.subclavia (венозный угол Пирогова).

Именно в него, проходя сзади вперед, чаще всего и вливается ствол ductus thoracicus. Через разрез стенки d.thoracicus в него вводят тонкую трубку, дистальный конец которой закрепляют в лимфоприемнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового мешка. Первые ихорозные порции лимфы, в случае, например, гнойного холангита или перитонита, удаляют. А затем во избежание потери белка и солей собранную лимфу периодически очищают, пропуская ее через колонку с адсорбентом (лимфосорбция) и вводят внутривенно пациенту.

Тяжелым заболеванием лимфатической системы является слоновость, при которой постепенно увеличивается толщина нижних конечностей, обезображивая их внешний вид. По-видимому, до сих пор нет удовлетворительных способов лечения этого заболевания. Наиболее радикальное хирургическое вмешательство предусматривает иссечение всей кожи, всей подкожно-жировой клетчатки и пластику эпидермиса (операция Чарльса).

[11, стр. 17-21]

На настоящий момент предложено много новых и современных методов, используемых в сосудистой хирургии, часть из которых изложены в работе. Внедрение их в хирургическую практику позволило спасти огромное количество жизней и позволило значительно повысить уровень жизни населения.

На мой взгляд, наиболее эффективными методами лечения не только сосудистой патологии, но и других заболеваний, на современном этапе являются малотравматичные методы, которые значительно уменьшают продолжительность послеоперационного периода, уменьшают страдание больных и несут определенное социальное значение, уменьшая страх больных перед операционным вмешательством, повышают обращаемость больных и, соответственно снижают уровень заболеваемости, смертности от данного заболевания, сокращают время пребывания больного в стационаре и т.д.

На мой взгляд, будущее сосудистой хирургии в развитии и внедрении в практику малоинвазивных, малотравматичных методов лечения, разработке эндоваскулярных методов хирургического лечения сосудистой патологии.

В тоже время, при разработке новых методов лечения должно учитываться то обстоятельство, что не всегда применяемые на настоящий момент методы лечения достаточно эффективны и универсальны. В планах развития этого раздела оперативной хирургии необходимо учитывать и этот момент.

Использованная литература

[Электронный ресурс]//URL: https://inzhpro.ru/kursovaya/operatsii-na-magistralnyih-sosudah/

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/Под ред. В.В. Кованова, стр. 150 — 175

2. Михайлов В.В.Основы патологической физиологии

. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Издание второе в 1-м томе. Гл. редактор В.И. Покровский, стр. 45 — 111

. Практическая неврология. Клинические разборы и наблюдения: Сборник/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, И.В. Дамулина, стр. 77 — 93

. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп., стр. 45-100

. Пальцев М.А., Аничков Н.М.Патологическая анатомия. Учебник. В 2 т. Т. 2, ч. I, стр. 145-191

. Анатомия человека. В двух томах. Т. 1/Под ред. М.Р. Сапина

. А.В. Покровский и Ю.П. Богатов «Страницы истории сосудистой хирургии». Ангиология и сосудистая хирургия. — 1995. — № 1. — С. 5 — 23.

. Интернет источники

[Электронный ресурс]//URL: https://inzhpro.ru/kursovaya/operatsii-na-magistralnyih-sosudah/

. Самко А.Н., Савченко А.П.// Кардиология. — 1993. — №9. — C. 62-67.

. Савченко А.П., Самко А.Н.// Визуализация в клинике. — 1996

. Шахнович А., Шатц Р. Расширяемые баллонные стенты Палмац — Шатц для коронарного протезирования. — 1996. — 59 c.

13. Clark D. Coronary angioplasty. 2nd edition, New York 1991, стр. 105 — 33.

. Cardiovascular interventions (ed. Sigwart V., Bertrand M., Serruys P.), New York 1996: стр. 523-627.

15. Сardiovascular surgery, Jonsonson D., 2003, стр. 65-89

16. «Руководство по клинической хирургии», С. Дас, 6-е издание, Калькутта, 2003, стр. 202-279

Рисунок 1. Общий план строения сердечно — сосудистой системы [10, стр. 10-24]

Приложение №2

Направляющий картер в коронарной артерии. Баллон и стент подведены к месту стеноза.

Рисунок 3. Схема ангиопластики и стентирования коронарной артерии [11, c.18]